补肾泄浊法治疗痛风性肾病（童安荣）
要点速读
痛风性肾病的临床表现：高血压、蛋白尿、肾功能异常、痛风石、关节炎、结石、血尿、腰痛、浮肿。
痛风性肾病中医诊断依据：尿浊（蛋白尿）、水肿、夜尿频、神疲乏力、腰酸腰痛、关节肿胀或不利，甚至呕恶频作、口有尿臭味等。
编者按：目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化。其中，20%～25%痛风患者有痛风性肾病。基于此现状，医路肾康对宁夏中医医院童安荣教授在中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2022年学术年会上分享的痛风性肾病的中医诊断、中医治疗进行总结，以飨读者。
痛风性肾病又称尿酸性肾病、高尿酸血症肾病，是一种与免疫和代谢相关的疾病。多种原因导致人体内嘌呤代谢机制紊乱，造成机体内嘌呤生成过多或者不能正常代谢，使得血清中的尿酸超过阈值，逐渐形成尿酸盐结晶，随血液循环沉积在肾脏，引起慢性进行性间质性肾炎，导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化，引起肾脏功能改变，即痛风性肾病。
痛风性肾病进展较慢，多为患痛风10年以上的患者。早期可能无任何症状，确切的发病时间不详。痛风患者中有20%～25%患痛风性肾病，0.6%～10%容易进展到终末期肾衰竭。
痛风性肾病的临床表现
痛风性肾病的主要临床表现包括：（1）高血压：多数患者容易合并代谢综合征。（2）蛋白尿：85%的痛风患者往往有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。（3）肾功能异常：约10%的痛风性肾病可发展到终末期肾衰竭。（4）痛风石：耳廓皮下或下肢远端关节周围尿酸盐沉积，形成结节肿大。（5）关节炎：多先侵犯第一跖趾关节，所患关节局部红、肿、热、痛，发作多在夜间，影响睡眠。（6）结石和血尿：尿酸呈酸性，在泌尿系统容易沉积形成尿酸盐结石，常合并肾绞痛、尿路感染、血尿等。（7）腰痛及浮肿：早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，可为单侧或双侧。
痛风性肾病起病急骤，具有以下特点：（1）疼痛：表现为肾区或上腹部疼痛，疼痛多表现为绞痛或钝痛，多数呈阵发性，亦可为持续性。（2）血尿：肾结石疼痛时，常伴肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。体力活动如运动、骑车或劳动后可诱发血尿或使血尿加重。（3）尿中砂石：痛风性肾结石病患者尿内可排出小结石，有的呈砂砾状，特别是在疼痛和血尿发生时。（4）感染：部分痛风性肾结石患者可继发尿路感染。常表现为发热、寒战、膀胱刺激等症状。当肾结石合并感染时，常可加速结石增长和肾实质损害。（5）梗阻：尿酸结石在泌尿系统管腔内堵塞可引起梗阻，造成梗阻以上积水。梗阻时患者感到尿道疼痛、排尿困难、尿流中断。（6）急性肾功能衰竭：当短时间内大量尿酸结晶堆积于肾集合管、肾盂和输尿管，造成急性梗阻，可诱发急性肾功能衰竭。
痛风性肾病的中医诊断依据参照《中医肾脏病学》，以尿浊（蛋白尿）、水肿、夜尿频、神疲乏力、腰酸腰痛、关节肿胀或不利，甚至呕恶频作、口有尿臭味等主要症状作为诊断依据。根据痛风性肾病临床特点及症状，如痛风性关节炎、尿酸性结石、蛋白尿、血尿、水肿、腰痛等，将其归属于“腰痛”“石淋”“水肿”“痛风”“虚劳”等病证的范畴。
中医学认为，痛风性肾病多属正虚邪实之证，正虚为本，邪实为标。发病初期主要因先天禀赋不足，后天劳逸不当、饮食不节等因素使得肝、脾、肾三脏腑功能失调，痰浊、湿热、瘀血内生，复加外感风、寒、湿等邪气，内外邪气相合，痹阻于经络，流注于关节，使关节出现红、肿、热、痛。而痰浊、湿热、瘀血等实邪既是内生病理因素，同时也是致病因素，日久可再损害脏腑、关节以及经络等。肾为一身之本，肾气不足，久则脾阳不得温煦，无以运化水湿。肾气不足也可致水液代谢开阖失司，久则水液湿浊流注于体内，变生湿热，湿热流注关节筋骨，闭阻脉络，而致气血瘀滞，以致关节、肌肉疼痛、肿胀、屈伸不利而形成痹证。外邪湿热下注于肾，损伤肾络也可发为肾病，肾藏精，脾胃被湿热阻滞，则不能濡养先天，久则肾气亏虚，不能藏精，精微下泄，表现为蛋白尿。湿热煎熬阴液而变为砂石，灼伤血络而成血尿。本病主要在肾虚基础上，以湿热、痰浊、瘀血阻滞进而致脏腑功能失常所致。
痛风性肾病以本虚为主或可兼标实证（1～2个），临床常见证候如下：
（1）本证：①脾肾气虚证：面色无华，腰膝酸软，食欲不振。神疲乏力，下肢浮肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多。舌淡红，有齿痕，苔薄，脉细。②脾肾阳虚证：面色苍白（或黧黑），浮肿，畏寒肢冷，腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，纳呆或便溏（五更泄），遗精，阳痿，早泄或月经失调，夜尿频多清长舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。③气阴两虚证：腰酸膝软，面色无华，少气乏力。口干咽燥，五心烦热，夜尿频多，筋脉拘急，屈伸不利，大便干结。舌质红，舌体胖，脉弦细无力。④阴阳两虚证：腰酸膝软，极度疲乏，畏寒肢冷，五心烦热。头晕目眩，大便稀溏，夜尿清长，口干欲饮，潮热盗汗。舌淡白、胖嫩，有齿痕，脉沉细。
（2）标证：①湿热内蕴证：四肢沉重，关节灼热肿痛，颜面或下肢浮肿。皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，关节痛风石形成，局部红肿疼痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。②瘀血阻络证：腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按，口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌肤甲错或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久关节变形。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细。③寒湿痹阻证：畏寒，关节冷痛重着，遇寒加重，得热痛减。局部酸麻疼痛，昼轻夜重，常于天寒雨湿季节发作，或见皮下硬结，红肿不甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。④痰浊内阻证：面色萎黄，关节肿痛不红，肢体困重或麻木、屈伸不利。头重昏蒙，胸脘痞闷，纳呆恶心，口干不欲饮口中黏腻，咳白黏痰。舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。
痛风性肾病根据其临床表现可分为慢性期（稳定期或缓解期）和急性期两期。稳定期主要以脾肾两脏亏虚等虚证为主，急性期则以瘀血、湿热、痰浊等实证为主。治疗原则依据其分期，辨证论治，遵循急则治其标、缓则治其本的原则。急性期主要以痰浊、湿热、瘀血等有形实邪为主，在治疗上多以化痰散结、清热祛湿、解毒泄浊、活血化瘀为主。在稳定期主要以脾肾亏虚为主，治疗上则以运脾化湿、温肾助阳以化气利水为主。
· 补肾泻浊法 ·
●参芪地黄汤（太子参、生黄芪、山药、生地黄、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻）。
痛风性关节炎患者加四藤汤（忍冬藤、鸡血藤、海风藤、络石藤）。
●如果出现痛风性结石、尿路结石，使用三金三子二石排石汤。
随症加减：纳眠差者，加蜜远志、酸枣仁化痰安神；血尿者，可加小蓟、墨早莲、女贞子等；蛋白尿者，可加鬼箭羽、冬虫夏草等。
参芪地黄汤补益肾气，滋其阴精，重在补其肾虚。参芪地黄汤诸药合用，共起健脾补肾、益气养阴的作用。四妙散主在清热除痹，以消标实，诸药合用，祛其湿浊，清其热邪，除其痹痛。四藤汤藤辅以疏通经络，活血化瘀。病久则血脉瘀滞，经络不通，《黄帝内经》云：“不通则痛，不荣则痛”。因此，在补虚祛邪基础上，佐以活血通脉，方可使气机得行，血脉得运，痹痛则止。旨在通过补益肾气，肾气足则肾关开阖有度，助其水液湿浊从小便去；脾阳得肾气蒸腾温煦，则如太阳普照大地，水汽得以宣散，脾不为湿困，则运化有度，营气流布；佐以清利湿热之邪，则邪去正安，辅以活血舒筋，则经络畅通，脏腑得安。
针对足部关节疼痛者可采用伸筋草、透骨草、秦艽、土茯苓、蒲公英各3 0g，金银花、苏木各10 g，将中药煎煮30 min，取药汁泡足，浸泡时间宜20～30 min，注意水温不宜过高，37～38 ℃，如有皮肤破溃，请注意避开，或待皮肤结痂后再进行足浴。
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整理自中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2022年学术年会
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