柴苓汤加减治疗甲状腺相关性眼病案 （李诗琪）
潘某，男，32岁。因“双眼眼球突出伴不适1年余”入院。
现病史：缘患者1年余前开始觉双眼前凸，伴眼睑明显退缩、眼红、眼痛症状，曾在我院住院治疗，诊断为甲状腺相关性眼病，并行激素冲击治疗3次，症状好转出院。现为求进一步治疗，由门诊拟“甲状腺相关性眼病”于2023年5月22日8：49收入院治疗。
入院症见：双眼球突出伴眼睑退缩、转动受限、眼红，无视朦症状，身热、汗出，难入睡、多梦、有时惊醒，大便稀溏，小便正常。舌红，舌面水滑，苔少。右手脉大，左手弦细。
既往史：平素健康状况：患者因2021年4月，患者检查发现甲状腺功能亢进并进行药物治疗。2021年年底起，患者自觉眼球突出并在外院口服激素治疗8个月。2023年年初，因外院治疗效果欠佳，至我院就诊，曾多次入我院眼科住院治疗，余无特殊。
查体：眼球突出度：26gt;116lt;25，眼球运动：各方向均有不同程度运动受限。双眼视力1.0，眼底无异常。
辅助检查：血常规未见异常。甲功5项：甲状腺素12.5nmol/L↓,游离T3 1.98pmol/L↓，游离T4 2.43pmol/L↓,促甲状腺激素37.82uIU/ml↑。血脂4项：总胆固醇8.05mmol/L↑,甘油三酯6.30mmol/L↑,低密度脂蛋白胆固醇4.57mmol/L↑↑。粪便隐血试验(OB)免疫法：潜血阳性↑。彩超：桥本氏甲状腺炎待排。甲状腺双侧叶结节，考虑结节性甲状腺肿（TI-RADS3类）。胃肠镜：慢性非萎缩性胃炎。
中医诊断：鹘眼凝睛。
证型：肝郁血虚，脾虚水饮。
西医诊断：1、甲状腺功能障碍性突眼 2、高脂血症 3、便血查因。
入院后治疗方案：激素冲击配合中药口服、针灸、沐足、耳穴。中医以“疏肝养血，健脾利饮”为治法，予逍遥散加减：
白花蛇舌草15克
地黄15克 醋龟甲15克
7剂，每天1剂，水煎服。
本次中医查房希望解决问题：
1.现主流治疗是使用激素/免疫抑制剂/生物制剂，但同时接受激素治疗后出现一些并发症，如患者出现精神疲惫，夜间睡眠质量下降症状等。
2.眼球突出的问题：疾病造成的眼球突出影响外观，经治疗后虽有好转，但症状改善不明显、进展缓慢等不足。
能否用纯中医治疗？2023年5月25日下午眼科中医查房有幸邀请赖海标教授现场指导，听取主管医生汇报病史后，赖海标教授详细给患者四诊后分析：中医辨证施治可从四方面进行：病位，病性，病量，病势。其中准确判断病位、病性对疾病的诊治是最重要的。至于病因，是推演、推测、抽象而来，通过症状推演出中医病因，即为“审证求因”。正如清代徐灵胎先生言：“外感受邪，受本难之，因发知受，发则可辨。”患者双眼眼球突出明显，可理解为眼球“水肿”。舌面水滑，近期大便稀溏，推测患者有津停水饮。《灵枢·本脏》言：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦、膀胱属内脏，腠理、毫毛为肌表，内脏与体表之间有经络相连，之间相呼应，可通过解表发汗，利尿或者通腑，里病由之表，表病由之里，二者相通。三焦为水火运行之通道，《内经·灵兰秘典》言：“三焦者，决渎之官也，水道出焉。”当三焦气机不畅时，可出现气郁化火，或津停成饮。三焦不畅，气机郁滞，化火化热，火热上冲，扰乱心神，则出现发热、汗出、失眠、多梦、惊醒等。三焦为水道，如果三焦阻滞，水道不通，津停于表则浮肿，津停于里，则成痰饮。患者恶热喜凉，饮冰水等凉的食物自觉舒服，头面部容易汗出。间有口苦口干，活动后气喘，小便偏黄。近期大便稀溏，无粘滞不畅。纳可，睡眠欠佳，入睡困难，易惊醒，夜尿1-2次，日间精神欠佳；舌红，舌面水滑。右手脉大，左手弦细。
赖海标教授分别从脏腑辨证、八纲辨证和六经辨证来引导大家进行病例讨论。从脏腑辨证而言，为肝郁化热，水饮内停。从八纲辨证而言，为里热夹饮；从六经辨证而言，属少阳阳明太阴合病。治则上以通畅三焦，利水消饮，兼以疏经通络、滋阴潜阳。方拟柴苓汤加减：
7剂，每天1剂，水煎服。
方解：
小柴胡汤调畅气机，和解表里，通畅三焦，因方中大枣甘壅，甘草助湿，故去而不用。半夏、生姜燥湿化痰、和胃降逆，使上逆之气下行。五苓散有化气利水之功，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，使郁于眼部之水下行。白术、茯苓健脾利水；桂枝辛温，有通阳解表之功，膀胱为“州都之官”，内藏津液，在肾阳的温煦蒸腾之下，其清者上升，浊者下泄。桂枝有助于膀胱气化，为五苓散点睛之药。患者病久，久病多瘀，故配伍丝瓜络疏通经络，使药物能到达病所；再加怀牛膝引药引血引水下行。兼配龙骨、牡蛎滋阴潜阳，镇静安神。全方共奏行气利水，疏经通络，滋阴潜阳之功。
服药后随访：
患者服上方三剂药，睡眠情况明显改善，10来分钟即可入睡，无惊醒、无起夜情况，睡眠时间可达6-7小时，大便已成形。舌面较前舒展，双眼眼球胀闷、疼痛不适、口苦口干、困倦等诸症较前改善。嘱咐患者继续服药中药治疗，门诊随诊，生活上劳逸适度，避免久视及抽烟。
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赖海标经方医学工作室
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