作者：毛以林

医非神仙，再高之水准，在临证时亦常有失误之时，出现服方无效，此时应当及时重新详细四诊，精心辨证，从而纠正判断之失误，不可不思悔改，轻言病重而难治，如是则难为良医。在我的《步入中医之门》1中我多次说到过临证的教训，今天我们再来说一个失误纠治案。

这病号系一近八十的老年男性患者，住长沙市定王台，因前列腺肥大，近几个月一直不能自行排尿，在西医院多次门诊，外科予以保留导尿2月余，后有医生建议做膀胱造瘘，遂住进我院外科。患者既往有高血压、冠心病史，由于心功能很不好，所以外科很慎重，请我们心内会诊。

会诊的时候，患者半靠于床，诉平素稍动则气短，静息下则尚可，两肺底有少量湿性罗音，虽无明显肿肢，亦可断定患者心功能不是很好。

患者诉说2个月来小便一直排不出，近二十天，每晚心胸烘热，如火焚烧，虽在严冬，必敞胸方舒，全胸至颈汗出不止，每晚发作数次，口干，饮水不多，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

首诊，思其颇似王清任《医林改错》“灯笼病”，从血府逐瘀汤加减，并建议暂缓做膀胱造瘘。

柴胡10、枳壳10、白芍10、桃仁10、红花10、当归15、川芎10、生地15、桔梗10、怀牛膝10、炙甘草10

服方五剂，诸症依然。药入无效，当重审病机，再问，患者素感气短，动则尤甚，由此，可以推论出患者有明显的气虚。有关心中热的常用方临床有这么一些：栀子豉汤，出自伤寒论，常用于伤寒汗吐下后，虚烦不眠，心中懊农（错字，打不出，当加竖心边），剧者反复颠倒。另有凉膈散，用于表里皆热，热扰胸膈，心中烦热不安，此证常出现于温病、热病之中，与此患者不符合。再有的就是血府逐瘀汤，其出自《医林改错》，原书说“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。三、两付，血活热退”。此患者用之无效，何也？为“口干，饮水不多”所障眼，血瘀之口干每“欲嗽口而不欲咽”，再审其证，除心中热之外，并无明显血瘀之佐证，如舌暗有瘀斑，舌下脉络纡曲等，其脉沉细亦与血瘀证之脉涩大相同。故其辨证不准。

现在重新归纳以下脉证。素感气短，动则尤甚，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。均为气虚之象，气虚是否可以出现胸中烦热呢？《脾胃论》说：“形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通，胃气热，热气薰胸中，故为内热，元气不为运用。”这段文字说的是什么？就是气虚不足，阴火内生，可致“热气薰胸中”，当然了就可以出现胸中如焚的病症了。至于全胸至颈汗出不止也就好解释了，营卫出中焦，脾虚则卫气生成不足，卫外不固，因此汗出了。

再说说小便不出，中医称之为“癃闭”，中气亏虚，每致清气不升，浊气不降而致。《谢谢映庐案癃闭门》说“有因中气下陷而气虚不化者，补中益气，升举而化之”。遂改方以补中益气汤甘温除热，升清降浊。

白参10、生芪30、当归20、白术10、陈皮10、升麻3、柴胡5、三七3研末冲、炙甘草10

服五剂，心胸烘热除，汗止，要求拨出导尿管自行解尿，小便顺畅。遂出院。

很多人问过我说在用升提方中为何升麻、柴胡用量如此之小，其实这是根据中药的升降浮沉理论而来，“欲升者，薄其味，取其气；欲降者，厚其味，取其质”，轻则升浮，重则沉降。升麻、柴胡用量小，则能升阳。《药品化义》说“升麻，善提清气，少用佐参、芪升补中气”，“柴胡，性轻清……若少用三、四分，能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参芪以补中气”。若重用，升麻当为清阳明之药，柴胡其效则在疏肝。

三诊，患者诉回家十余日小便未出现排尿困难，只是夜尿频，每夜5～6次，视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细。前用升清降浊已效，再予补中益气合缩泉丸加减：

白参10、生芪30、当归20、白术10、陈皮10、升麻3、柴胡5、乌药10、怀山药10、益智仁10、制附子6、桂枝10