一、四逆汤证为里寒虚证，其功用为“温里补虚，回阳救逆"

人民卫生出版社出版的“中医药学高级丛书”，熊曼琪主编的《伤寒论》第932页将“四逆汤”的功用概括为“温中散寒，回阳救逆”，这其实还不够精确，应该是“温里补虚，回阳救逆”，我们不妨作进一步的思考探索。

《伤寒论》有关四逆汤（附子、干姜、甘草）的主治条文，共有15处，通脉四逆汤是四逆汤之大剂、重剂，也一并包括在内，统计如下：

1、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。(29条）

2、下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。（91条）

3、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92条）

4、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225条）

5、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323条）

6、少阴病，若膈上有寒饮，干呕者，当温之，宜四逆汤。（324条）

7、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353条）

8、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354条）

9、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372条）

10、呕而脉弱，小便复利，身有微弱，见厥者，难治，四逆汤主之。（377条）

11、吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388条）

12、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389条）

13、自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（注：四逆辈是指四逆汤、理中汤、附子理中汤、四逆加人参汤等类方）。（277条）

14、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370条）

15、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317条）

从上述条文中可以看出，四逆汤证的主治为：

一是里证：严重的腹泻、呕吐、下利清谷、腹痛等，属于里证。至于发热恶寒、汗出，也不是表证，而是阴盛格阳于外的里证，更是亡阳之重证。

二是寒证：吐利属寒，腹痛、身体冷痛属寒，四肢拘急属寒，手足厥冷属寒，发热恶寒也属寒，里寒外热属阴盛格阳、真寒假热。

三是虚证：大汗出是阳虚，里寒吐利必伴里虚，脉沉微、脉不出、脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟者，均表明是虚证。

由此可见，四逆汤证是里寒兼虚证。“四逆”之义就是四肢厥冷，“逆”还有厥逆之义，因此四逆汤也主治寒厥（心衰休克）。四逆汤的功用就是“温里补虚、回阳救逆”。

一是温里：即温中散寒、补火助阳。四逆汤用生姜则温胃止呕、宣散水气，附子生姜相伍，温阳散水；用干姜则温散里寒，附子与干姜相伍，回阳救逆。疗寒以热药，“温里”的意义不完全等同于温中散寒，“温里”也不等同于补火助阳。温中，指的是治疗脾胃受寒或脾胃虚寒证，隶属于“温里”。四逆汤还可用于：温肺化饮治肺寒痰饮证、温肾助阳治肾阳不足证、温阳通脉而治心肾阳虚证，又能回阳救逆而治亡阳厥逆证，因此，对四逆汤功用的表述，“温里”比“温中”更为贴切。

二是补虚：四逆汤中的甘草是补益中气，中气虚甚，加人参，便成了四逆加人参汤。理中汤、附子理中汤中的白术也是为了补虚。附子干姜补火助阳也说明了寒甚伤阳导致阳虚。

三是回阳：四逆汤中的附子干姜益火温阳散寒，以回复阳气。

四是救逆：四逆汤治厥逆，是治寒厥,症见冷汗淋漓、四肢冰冷。四逆汤具有强心、抗休克的功效，用于心衰休克。

二、四逆汤主治脾水有余相火不足

脾主湿，湿聚则为水，水散则为湿，水与湿是同质的，湿气实质上是少阳相火蒸水所化。太阴属脾土，但太阴也属肾水。肾主水，但脾也主水，这就是内经里讲的水土合德。为什么脾也主水呢?先天八卦图中，北方为坤卦位，而北方主水，脾土配应坤卦，因此，脾主水。但脾为阴中之至阴，“至”是“最”的意思，“至阴”就是最阴冷，故《脾胃论》称脾为“死阴”。由此可知，脾水为死水，不能生长万物。水者，寒湿也，而脾主四肢，脾水有余，则阴寒内盛，四肢厥冷。后天八卦图中，北方为坎位，又肾为坎水，坎中有阳，因此，坎水，也即肾水，是活水，能生长万物。坤水为体，坎水为用。

水有脾水和肾水之分，对应少阳三焦相火和君火（心火）。相火之下，水气承之，上承相火的就是脾水，乾坤相配。君火之下，阴精承之，上承君火的是肾水，心肾相交，坎离相配。通行的说法是脾主升清、胃主降浊，既然脾主水，水性沉降，脾又怎么会主升清呢？其实，补中益气汤中的升麻、柴胡是升提少阳之气，即少阳三焦相火蒸腾脾水，这是少阳的升发功能。因此，“升清”的功能其实属于少阳相火。

脾为至阴，当然就不存在脾阳虚衰的问题。四逆汤主治的里寒虚证，其实就是脾水有余、中气不足证。中气不运、寒水凝结，故四肢挛急，湿盛则身重，寒盛则肢冷。实则正虚，脾气实就是脾水有余，导致相火不足。脾水有余，则四肢厥冷。脾水有余，相火枯竭，则水气凌心，心衰休克。《伤寒论》称之为“藏(脏)寒”，需要益火温阳以蒸化脾水，轻症用理中汤，较重用附子理中汤，重症用四逆汤之辈。在陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》中，“四逆汤”则称为“小泻脾汤”。为什么要用姜附来泻脾呢？其实是用姜附泻脾脏之寒，也就是用姜附补少阳相火来蒸化脾水。“小泻脾汤”用生姜，正是为了宣散水气。以上是说脾病的一个方面问题---脾气实，即脾水有余。脾病的另一个问题就是脾水不足---脾阴虚则相火有余，需要壮水滋阴而补脾水。我们通常说的脾阳虚以及脾肾阳虚，其本质应该是脾水有余、相火不足，人体一切里寒症均是如此，四逆汤通治之。

三、四逆汤辛甘化苦以调脾气实

根据《辅行诀》五味补泻体用图，四逆汤主药附子，其味辛，脾之体味，肝之用味，主宣发，其性热，以对治寒水。生姜温胃止呕，干姜温里除寒。姜，其味辛，其性热，协同附子宣散蒸化以对治寒水。甘草味甘，脾之体味，味甘皆属土，用甘草意在补益中气，以对治里虚，气虚甚，加人参，便成了“四逆加人参汤”。

正常的脾水是人身津液之源，但脾水有余则成病态。四逆汤二辛一甘同用，可泻脾气之实，即助少阳相火以蒸化脾水有余。辛甘化苦，化生出的新味苦味，正是肾之用味及心之体味，可补益肾水防脾土之病传入肾水。因为土克水，脾气实，即脾水有余则伤肾。理中汤、附子理中汤中再加入味苦之白术，正是为了加强防脾病传肾之功。而苦味有助于心火之体，从而强化心脏，故四逆汤具有强心、抗休克的功效，可治心衰休克。又因为火土同宫、火土合德，是母子相生，即火生土，故四逆汤辛甘化苦，也有助于火之生土，有利于补益脾土，恢复脾实证对本脏气的损伤。由此可知，附子理中汤、附子汤、真武汤中加用白术，也正是治疗脾气实对本脏气的损伤。

火土合德的另一表现是“心为土脏”。因火分君、相二火，故赵献可《医贯》说：“阳明胃土，随少阴心火而生”，“太阴脾土，随少阳相火而生”。脾水有余则相火不足。脾既为土，又为水，有水土之德。但脾主湿，水为寒，寒湿合德。水湿本同质，湿聚则为水，水散则为湿。生物的生长，离不开水，也离不开土。但是坤为至阴，一派“履霜坚冰至”的景象，坤土、坤水是冻土、冻水，这个“水土合德”不能生长万物，反而肃杀万物，只有“坎”（肾水）这个“水土合德”才能生长万物，故肾水为先天之本。

味辛皆属木，木主疏泄，故附子、生姜（干姜）具有散水燥湿的功能。根据《辅行诀》五行互含说，干姜本为木中水药，复阳而治水。味甘皆属土，甘草为土中火药，缓阳道之急而益心火。证重而厥，四肢微急者，为病涉脾土，故用木中土药附子回阳救逆。甘草又为土中水药、土中金药，土主藏纳，四逆汤用甘草，除了补益脾脏本气，也补益肺气，同时具有缩尿的功能，防姜附宣水太过。

四逆汤既然可治心衰休克，但用于临床生死参半，这又是为什么呢？四逆汤辛甘化苦以调脾气实，但是肝主疏泄条达，可使一身之气顺畅有序，故治逆不离调肝，但四逆汤不能调肝，这是四逆汤治心衰的不足之处。《辅行诀》有酸甘除逆说，这是何故？因为酸为肝之体味，可补肝气而助肝之疏泄条达。甘为肝之化味，可助肝之气化。酸甘化阴，即甲己合土，则逆证可除。此酸甘除逆为除阴逆之法，阳逆又当以肝之用味辛与化味甘同用，所谓辛甘发散为阳，以助肝之阳用为法。心衰休克，阴阳皆逆，而四逆汤只能治阳逆，不能治阴逆。鉴于此，李可老中医于四逆汤中加人参、山茱萸，酸甘除逆，他所创的“破格救心汤”用于治疗心衰，疗效神奇，组方配伍之妙，叹为观止。

脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。四逆汤辛甘化苦以燥湿。四逆汤药性偏燥，多服久服则燥湿太过，反伤津液。肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。故多服久服姜附泻肺气，加人参、山茱萸可以纠偏。由此可知，四逆汤是泻药，而非补药。姜附是点火之药，而非补火之药，是点燃人体石油以温里回阳，但不是补充人体石油。大剂量姜附多服久服，有害无益。姜附久服，需加人参、山茱萸补充石油，否则津液枯竭、元气枯竭。