叶天士用麻杏苡甘汤（张文选）
一、仲景原方证述要
麻杏苡甘汤（全称为麻黄杏仁薏苡甘草汤）出自《金匮要略•痉湿喝病脉证治》第21条，组成为：麻黄（去节）半两（汤泡），甘草一两（炙），薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。仲景原条文谓：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”
本方由麻黄汤去桂枝加苡仁而成。方中只用麻黄而不臣用桂枝，目的不在发汗；麻黄不煎，仅用汤泡，发汗力量进一步减弱；更合以微寒的薏苡仁，进一步制约了麻黄辛温发散的作用。麻、薏相合，重在发散风湿。加用杏仁开宣肺气，一助麻黄宣肺散风，二助薏苡仁宜化湿邪；另用甘草调和诸药。其中杏、薏相合，上可宣肺化湿，下可淡渗利湿，具有分消湿邪的特殊作用。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗咳嗽
徐四七，疟属外邪，疟止声音不扬，必是留邪干于肺系，故咳嗽不已，纳食起居如常，中、下无病，但以搜逐上焦，勿令邪结，可望病已。麻黄、杏仁、生甘草、射干、苡仁。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见疟止声音不扬，咳嗽不已。饮食如常，病未及中焦。此风湿热郁闭上焦，肺气不利。方用麻杏苡甘汤，宣利风湿，开达肺气；因声音不扬，故加射干解毒开结利咽。
本方可命名为“麻杏苡甘加射干汤”，以期在临床上推广应用。
2．用于治疗喘胀
伊，先寒后热，不饥不食，继浮肿喘呛，俯不能仰，仰卧不安。古人以先喘后胀治肺，先胀后喘治脾。今由气分廣郁，以致水道阻塞，大便溏泄，仍不爽利。其肺气不降，二肠交阻，水谷蒸腐之湿，横趋脉络，肿由渐加，岂乱医可效。粗述大略，与高明论证。肺位最高，主气，为手太阴脏。其脏体恶寒恶热，宣辛则通，微苦则降。苦药气味重浊，直入中下，非宣肺方法矣。故手经与足经大异，当世不分手足经混治者。特表及之。麻黄、苡仁、茯苓、杏仁、甘草。（《临证指南医案•喘》）
方证解释：本案症见先寒后热，不饥不食，继见浮肿喘呛，俯不能仰，仰卧不安，大便溏泄，仍不爽利等。此风湿郁于上焦气分，肺气胶郁，二肠交阻。方用麻杏苡甘汤开宣肺气，发越风湿；另加茯苓通阳利湿，分利二肠。
（二）合方化裁
1．合麻杏甘石汤治疗咳嗽喘胀
某，伏邪久咳，胃虚呕食，殆《内经》所谓胃咳之状耶。麻黄、杏仁、甘草、石膏、半夏、苡仁。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案伏邪热壅于肺而久咳，胃气不降而呕食。方用麻杏苡甘汤合麻杏甘石汤清宣肺热；另加半夏和胃止呕。
本方可命名为“麻杏苡甘加石膏半夏汤”，以期在临床上推广应用。
吴，平昔温痰阻气为喘，兹因过食停滞，阴脏之阳不运，阳腑之气不通。二便不爽，跗肿腹满，诊脉沉弦。犹是水寒痰滞，阻遏气分，上下皆不通调，当从三焦分治。顷见案头一方，用菟丝子升少阴，吴茱萸泄厥阴，不知作何解释，不敢附和，仍用河间分消定议。大杏仁、菜菔子、猪苓、泽泻、葶苈子、厚朴、桑白皮、广皮、细木通。又，三焦分消，泄肝通腑，二便不爽如昔。诊脉浮小带促，闻声呼息不利，是气分在上结阻，以致中下不通。喘胀要旨，开鬼门以取汗，洁净腑以利水，无非宣通表里，务在治病源头。据脉症参详，急急开上为法。合《金匮》风水反登义矣。麻黄、杏仁、石膏、甘草、苡仁。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案素有湿痰喘，因过食停滞，二便不爽，跗肿腹满。脉沉弦。此水寒痰滞，阻遏气分，上下不通。方用大杏仁、莱菔子、猪苓、泽泻、葶苈子、厚朴、桑白皮、广皮、细木通宜肺祛痰利水，上下分消水湿。二诊二便仍不通爽，闻声呼息不利，脉浮小带促。叶氏修正病机为：病在上焦，气分结阻，致中下焦不通。方用麻杏苡甘汤合麻杏甘石汤急开上焦闭郁。
本方可命名为“麻杏苡甘加石膏汤”，以期在临床上推广应用。
陆二二，秋凉燥气咳嗽，初病皮毛凛凛。冬月失音，至夏未愈，而纳食颇安。想屡经暴冷暴暖之伤。未必是二气之馁，仿金实无声议治。麻黄、杏仁、生甘草、石膏、射干、苡仁。又，芦根汁、杏仁汁、莱菔汁、鲜竹沥，熬膏。（《临证指南医案•失音》）
方证解释：本案感秋凉燥气，初病皮毛凛凛，继见咳嗽；又冬月失音，至夏未愈，而纳食颇安。此肺热不宜，金实无声。方用麻杏苡甘汤合麻杏甘石汤辛凉透邪，清宣肺热；另合射干麻黄汤法加射干解毒利咽。二诊改用清热宣肺化痰方制膏以善后。
宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞。微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻，此仍在上痹。舌黄口渴。议与苦辛寒方。射干、麻黄、杏仁、生甘草、石膏、苡仁。（《临证指南医案•失音》）
方证解释：本案先失音，继喉痹，兼见微寒发热，水饮呛出，咳痰随出随阻，口渴，舌苔黄。此外感热壅气分，热与痰饮互结，痹郁上焦，肺失宣降。方用麻杏苡甘汤合麻杏甘石汤辛寒清气宣肺；另加射干苦泄解毒，利咽开结。
叶桂根据麻杏苡甘汤用杏仁合麻黄开宣上焦肺气，使气化湿亦化以治上焦之湿；用薏苡仁甘淡清渗以渗利下焦之湿的配伍特点，去麻黄，或用苏叶，或用枇杷叶，或用豆豉代替麻黄，以杏仁宣上，薏苡仁渗下，酌加白蔻仁、厚朴等开畅中焦，从而构成了分消三焦湿邪的新法，以其治疗湿热蕴郁三焦的病证。
1．用于治疗湿热喘咳肿胀
曹，水谷不运，湿聚气阻，先见喘咳，必延蔓肿胀，治在气分。杏仁、厚朴、苡仁、广皮白、苏梗、白通草。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案先见喘咳，继见肿胀。病机为水谷不运，湿聚气阻，三焦气分郁闭。叶氏妙用麻杏苡甘汤法，以苏梗代麻黄疏宣开透，合杏仁宣畅上焦肺气以化湿；用苡仁淡渗下焦以利湿，另加厚朴、广皮白开畅中焦以燥湿。从而变制出宣上、畅中、渗下以分消三焦湿邪，治疗湿聚气阻所致的喘咳、肿胀。
某，寒热，右胁痛，咳嗽。芦根一两、杏仁三钱、冬瓜子三钱、苡仁三钱、枇杷叶三钱、白蔻仁三分。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见寒热、咳嗽、右胁痛等。从方测机，此湿邪郁于三焦，上焦卫气分郁闭不宣。方用麻杏苡甘汤合《千金》苇茎汤化裁。以枇杷叶代替麻黄，合杏仁宣畅肺卫；用白蔻仁芳香宣化中上焦之湿；用苡仁淡渗宣利下焦，使湿从小便而出。因右胁痛，湿热痰浊壅滞肺络为著，故合苇茎汤法，用芦根、冬瓜仁、薏苡仁清肺化痰，通畅肺络。
朱，初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少，桂、附不应，即与导滞，滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴。视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随著处为甚，其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。《经》云：从上之下者治其上；又云：从上之下，而甚于下者，必先治其上，而后治其下。此症逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形、无形之误。姑以清肃上焦为先。飞滑石一钱半、大杏仁（去皮尖）十粒、生苡仁三钱、白通草一钱、鲜枇杷叶（刷净毛，去筋，手内揉软）三钱、茯苓皮三钱、淡豆豉一钱半、黑山栀壳一钱。急火煎五分服。此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降；滑石甘凉，渗湿解热；苡仁、通草，淡而渗气分；枇杷叶辛凉，能开肺气；茯苓用皮，谓诸皮皆凉；栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之义。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见面肿，喘、胀，倚倒左右，肿胀随着处为甚，大便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，口渴，舌绛。病机重点在于湿热弥漫上下，三焦气机不利。治疗姑以清肃上焦为先。方用变通麻杏苡甘汤法，以鲜枇杷叶代麻黄，合杏仁开宣上焦肺气；用生苡仁，加飞滑石、白通草、茯苓皮渗利下焦；另合栀子豉汤以淡豆豉、黑山栀壳宣陈腐郁结。
4．用于治疗暑湿所致的暑瘵
王，暑邪寒热，舌白不渴，吐血，此名暑瘵重症。西瓜翠衣、竹叶心、青荷叶汁、杏仁、飞滑石、苡仁。（《临证指南医案•暑》）
方证解释：本案感受暑湿，邪在上焦肺卫，卫气被郁则寒热；湿重热轻则苔白不渴；暑湿虽在气分，但影响肺络则吐血。叶氏诊断为暑瘵。方用青荷叶汁代替麻黄，合杏仁、苡仁为变制麻杏苡甘汤法，宣利暑湿；合六一散法加滑石清利暑湿；另加西瓜翠衣、竹叶心清心导暑湿外出。全方用杏仁宣上，滑石、苡仁渗下，以分消三焦之湿；用西瓜翠衣、竹叶心、青荷叶汁清暑泄热中兼以利湿。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•上焦篇》暑温第32条清络饮加杏仁薏仁滑石汤方证。
5．用于治疗暑风热咳嗽
王，暑风热气入肺，上热，痰喘嗽。石膏、连翘、竹叶、杏仁、桑皮、苡仁、橘红、生甘草。又，肺气壅遇，身热喘咳，溺少。苇茎合葶苈大枣汤。（《临证指南医案•暑》）
方证解释：本案为暑热夹风夹湿，邪郁气分上焦，肺热壅盛的喘咳。方用杏仁、苡仁、生甘草，为麻杏苡甘汤去麻黄法以宣利暑湿；合麻杏甘石汤法加石膏以清泄肺热；另加连翘、竹叶合杏仁疏宜上焦风热；加桑皮合石膏清泻肺热，加橘红合杏仁、苡仁宜肺化痰祛湿。二诊肺气壅遏，身热喘咳，溺少，改用苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤清泻肺热。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用麻杏苡甘汤的基本思路与手法
叶桂不用麻杏苡甘汤治疗一身尽疼，发热，日晡所剧的风湿，而是根据此方的组方特点，以其治疗咳嗽、喘胀等上焦肺气郁闭不宜的病证。兼咽喉不利或失音者，加射干；肿胀者，加茯苓。
在合法应用方面，最常用的手法是合入麻杏甘石汤法加石膏，清宣肺热，治疗咳嗽、失音、肿胀等病证，秋燥、失音者，再合射干麻黄汤法加射干；咳而欲呕者，加半夏。
在变制新法方面，以苏梗，或枇杷叶，或豆豉代替麻黄，合杏仁开宣肺气以化湿；用苡仁，或再加滑石、通草甘淡渗利下焦之湿；另加白蔻仁、陈皮、厚朴等芳香温燥中焦之湿。从而组成分消三焦法治疗湿热壅郁上焦，或湿热郁结三焦的病证。如湿热郁于气分上焦，喘咳肿胀者，方用苏梗、杏仁、厚朴、苡仁、广皮白、白通草；如湿热郁肺，上焦不开，咳嗽，寒热者，方用枇杷叶、杏仁、白蔻仁、芦根、冬瓜子、苡仁；如湿热弥漫三焦，症见面肿，喘、胀，倚倒左右，肿胀随着处为甚，大便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，舌绛口渴者，方用鲜枇杷叶、杏仁、生苡仁、滑石、白通草、茯苓皮、淡豆豉、黑山栀壳。
更彻底的变制手法是，去麻黄，或去麻黄、甘草，以杏仁开宣肺气以化湿，以薏苡仁甘淡渗利湿热；另加西瓜翠衣、竹叶心、青荷叶汁、飞滑石治疗暑瘵；或者加石膏、连翘、竹叶、桑皮、橘红治疗暑风热咳嗽。
（二）叶氏对仲景麻杏苡甘汤方证的创新与发展
仲景用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗风湿，叶桂由此悟出湿热病可用此方论治，遂变其制而创立出分消三焦湿热的新法。具体方法是，用紫苏叶或枇杷叶代替麻黄，合杏仁开宣上焦肺卫，以求气化湿亦化；用薏苡仁淡渗利湿以渗利下焦；加白蔻仁、厚朴、广陈皮等芳香开畅中焦以燥湿化浊。从而三焦分消，治疗湿邪或湿热之邪壅郁上焦或壅郁上中下三焦所致的种种病证。关于这一治法的用药思路，叶氏在《临证指南医案•肿胀》朱案中指出：“此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降；滑石甘凉，渗湿解热；苡仁、通草，淡而渗气分；枇杷叶辛凉，能开肺气；茯苓用皮，谓诸皮皆凉；栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之义。”
关于治湿，叶氏在《温热论》中提出了三法：一是在辛凉轻剂中加疏风药或渗湿药，“或透风于热外，或渗湿于热下”，使风邪、湿邪“不与热相搏”，以治疗风温夹湿之邪郁于上焦卫表之证。二是“分消上下之势”法，药用杏、朴、苓等，宣上、畅中、渗下以治疗湿邪邪留三焦的病证。三是“开泄”法，药用杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，开宜上焦以治疗湿郁中焦的胃脘痞胀。
《温热论》治湿三法和变制麻杏苡甘汤所形成的开达肺气，宣畅三焦的治法共同构成了叶氏治湿心法，值得深人研究。
（三）吴瑭对叶氏变通麻杏苡甘汤法的继承与发展
吴瑭遵从叶桂变通应用麻杏苡甘汤的手法，结合自己的经验，在《温病条辨》中制订出三仁汤方证与清络饮加杏仁薏仁滑石汤方证，发展了叶氏变通应用麻杏苡甘汤的经验。
1．三仁汤方证
出自《温病条辨•上焦篇》湿温第43条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”此方组成为：杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。吴瑭自注说：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”从而指出了此方的立意与特点。
刘渡舟先生撰《湿证论》指出：“麻杏薏甘汤组方之妙，在于麻黄一味，仅用半两，不在于多；又经汤泡，义在轻宣上焦，先开肺气，而发微汗，此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏仁，利肺气导浊湿，使从小便而出。夫肺不宣，则三焦不利；三焦不利，又可使肺气不宜。所以一开一降，一宣一利，妙在清轻，玲珑透剔。”认为“吴鞠通的三仁汤是从麻杏薏甘汤发展而来”。此方“以杏仁利上焦肺气，肺能通调水道，肺气以利，则水湿之邪逐流而下，无处潜藏；白蔻仁辛香味窜，沁脾化湿，以苏醒呆滞之气机；生苡仁利湿破结，清除湿热，以行下焦之滞塞”。并说：“吴氏天才地发展了仲景之学，在医坛上建立了不朽的功勋。”（《刘渡舟医学全集•湿证论》）
出自《温病条辨•上焦篇》暑温第32条：“暑温寒热，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，为难治，清络饮加杏仁薏仁滑石汤主之。”此方组成为：清络饮（鲜荷叶边二钱、鲜银花二钱、西瓜翠衣二钱、鲜扁豆花一枝、丝瓜皮二钱、鲜竹叶心二钱）内加杏仁二钱，滑石末三钱，薏仁三钱。关于清络饮加杏仁薏仁滑石汤，吴瑭自注云：清络饮“只以芳香轻药清肺络中余邪”，“凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之”，“加杏仁利气，气为血帅故也；薏仁、滑石，利在里之湿；冀邪退气宁而血可止也”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•暑》王案制订的。
（四）新订叶氏麻杏苡甘汤变通方
1．麻杏苡甘加射干汤
出自《临证指南医案•咳嗽》徐四七案，组成为：麻黄、杏仁、薏苡仁、生甘草、射干。叶案方证：风湿热郁闭上焦，邪干肺系，声音不扬，咳嗽不已，纳食起居如常，中下焦无病者。
本方用麻杏苡甘汤开宣肺气，宣利渗湿，疏透风邪，使风透、湿渗、热达而解；另仿射干麻黄汤法加射干解毒利咽，开咽喉痹郁。临证以咳嗽、咽喉不利、声音不扬为辨此方证的要点。
2．麻杏苡甘加石膏汤
出自《临证指南医案》肿胀门吴案，失音门宋三十案、陆二二案。组成为：麻黄、杏仁、苡仁、生甘草、石膏。失音者，加射干。叶案方证：喘胀，呼息不利，二便不爽，脉浮小促，是气分在上结阻，以致中下不通者；或失音、喉痹，微寒发热，水饮呛出，咳痰随出随阻，苔黄口渴，是上焦气分窒塞者；或秋凉燥气咳嗽，初病皮毛凛凛，继而失音，纳食颇安者。
本方是麻杏苡甘汤与麻杏甘石汤的合法，可用于治疗风湿热合邪，壅闭上焦，麻杏苡甘汤证与麻杏甘石汤证并见者。
出自《临证指南医案•咳嗽》“某，伏邪久咳”案。组成为：麻黄、杏仁、甘草、石膏、半夏、苡仁。叶案方证：伏邪久咳，胃虚呕食，发为胃咳者。
本方用麻杏苡甘汤与麻杏甘石汤合法开宣肺热，用半夏化痰和胃止呕，可治疗风湿热合邪，壅郁上焦，肺气不降，胃气上逆者。
（五）叶案萃语
1．“喘胀要旨，开鬼门以取汗，洁净腑以利水，无非宣通表里，务在治病源头。”
出自《临证指南医案•肿胀》吴案。其意是，对于喘、胀并见的病证，要以开宣肺气以发汗疏表，通利膀胱以利水治里为原则。麻黄杏仁薏苡甘草汤具有开宣肺气透汗，渗利水湿下行的功效，是治疗喘肿胀的重要方剂。
2．“先喘后胀治肺，先胀后喘治脾。”
出自《临证指南医案•喘》伊案。这句话是古人治疗喘、胀兼见的经验。意思是，对于先见喘，继见胀的患者，应重点治肺；对于先见胀，继见喘的患者，应重点治脾。
3．“杏仁微苦则能降；滑石甘凉，渗湿解热；苡仁、通草，淡而渗气分；枇杷叶辛凉，能开肺气；茯苓用皮，谓诸皮皆凉；栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之义。”
出自《临证指南医案•肿胀》朱案。这是叶氏对本案处方（飞滑石、大杏仁、生苡仁、白通草、鲜枇杷叶、茯苓皮、淡豆豉、黑山栀壳）配伍意义的解释，对于研究叶氏用药手法具有重要的意义。
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《叶天士用经方》
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