叶天士对薛己朝夕补法的继承与发展（赵云帆, 连雅君, 沈晓倩, 孙晓光）
叶天士为清代著名医家，擅取各家所长，融会贯通，其门人所辑《临证指南医案》(以下简称《指南》)内容丰富，为研究叶氏学术思想的重要文献。明代温补学派医家薛己创立朝夕补法，朝夕分别使用不同方药进行配合，以达到脾肾互补的效果，为虚损性疾病的治疗打开了新的法门。
叶天士承用薛己朝夕补法，并多有发挥和创新。经叶天士发挥后，用药时间不局限于朝夕，治法不局限于温补，因而朝夕互补法不足以概括，故笔者将叶天士这种方法总结为分治法。
在本文中分治法的定义为：同一患者，一日内分别服用两个或两个以上不同方剂治疗的方法。本文以《指南》一书为研究对象，筛选出采用分治法的医案共57则，由此分析叶天士分治法对薛己朝夕补法的继承与发展，阐述其运用规律，以期拓展现代临床应用思路。
1 薛己朝夕补法概述
薛己临证注重脾肾辨证，提倡治病求本，用药偏好温补，对后世多有启发。其朝夕分补法的思想，源自《内经》。《灵枢·营卫生会》云：“日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气……平旦阴尽而阳受气”,《素问·生气通天论篇》云：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”自然界与人体气机于晨间生发，午间达到隆盛，至晚间则收敛潜藏。薛氏利用此规律，朝夕分别使用不同方药进行配合，收获了良好的疗效。薛己朝夕补法以分治脾肾为核心，并分为顺时补法与逆时补法二种，现分别概述如下。
1.1 分治脾肾为核心
薛己朝夕补法以温补为主，兼顾脾肾。薛己强调虚损病的治疗应当以滋化源为法，而滋化源的核心则在补脾土，在补脾土之外，薛己将补摄肾与命门也作为滋化源之法。当脾肾同病之时，薛己则采取朝夕分补的方法，常将补中益气汤、异功散等补脾剂与六味丸、八味丸等补肾剂朝夕分别分用，补脾土以生肺金，滋肾水以生肝木，使化源充足而精气血得以化生。
至于为何脾肾要分而治之，薛己虽未详细解释，明代医家赵献可则在《医贯》中给出了答案，他将脾肾比作朝廷部门，称一部有一部之事，认为“肾经水部，不可与脾经户部相杂之谓耳。曰余所谓不杂者，谓肾水药中，不可杂脾土药。脾胃药中，不得杂肾经药。如四君子汤，脾经药也，杂地黄其中，则泥膈也”。叶天士也说：“下焦阴阳宜潜宜固。中焦营卫宜守宜行。”可见脾肾分治主要是因为中下二焦的治法不同，药物混用会互相干扰，影响疗效。
1.2 朝夕补法分顺逆
薛己应用朝夕补法，分为顺时补法与逆时补法二种：
顺时补法，即为顺应人体自然生长收藏规律的补法，例如朝用补中益气汤，顺天时之阳以升举阳气补脾肺，夕用六味丸，顺夜间收藏之势入内以补肝肾阴分；逆时补法则与之相反，朝用六味丸等养阴方制阳升之势，以敛过亢之阳，夕用四君、六君、归脾汤培补脾土。
朝夕应用补脾肾之剂的区别主要在于阳升不足与太过，阳升不足，则应顺应天时，昼升夜降；阳升太过，则应制约，昼降夜升，以保持阴阳平衡。
2 叶天士分治法是对薛己朝夕补法的继承
薛己治疗虚损病尤其重视培补脾胃，他在注解《明医杂著》云：“人以脾胃为本，纳五谷，化精液。其清者入荣，浊者入卫，阴阳得此，是谓之橐龠……人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”而叶天士提出：“五脏之损，治各不同……然必纳谷资生，脾胃后天得振，始望精气生于谷食”。同样认为治疗虚损病的关键在于脾胃的化源作用，在这一点上二者的观点是一致的。
薛己朝夕补法根于“滋化源”的思想，“滋化源”的内涵是以补脾土为核心，同时重视肾与命门的虚损，因此他对脾肾俱虚者常朝夕分补脾肾以滋化源，在叶天士的医案中，也反映出了对此的继承。
例如《指南·泄泻》龚某案：“早晨未食，心下懊，纳谷仍不易化。盖脾阳微，中焦聚湿则少运，肾阴衰，固摄失司为瘕泄。是中宜旋则运，下宜封乃藏，是医药至理。议早进治中法，夕用四神丸”。此案朝补脾夕补肾，为典型的顺时补法；
又如《指南·便血》唐四七案：“肛坠便甚，治在脾肾。以脾为摄血之司，肾主摄纳之柄故也。晚，归脾去木香 早，六味去丹、泽加五味、芡实、莲肉、阿胶丸。”此案朝补肾夕补脾，则为典型的逆时补法。不难看出，叶天士分治法对薛己的朝夕补法有着明确的继承关系，在此基础上，叶天士又进一步发挥，形成了自己的特色，在用药特点用药时间和治法上与薛己有所不同。
叶天士分治法医案共涉及23门类，其中虚劳门频次最高，痰饮门次之，叶天士主要将该法使用于以脾肾虚为主的病证，在这点上叶氏与薛氏是一致的，除虚劳外，其他诸多病证则是在脾肾虚的基础上兼有痰饮、气机上逆、中下焦不固等病机。
3 叶天士对薛己朝夕补法的发挥
3.1 补肾升阳，发挥顺时补法
薛己顺时补法为朝用补脾，夕用补肾，顺应天时的治法，该治法针对的主要是足三阴虚，阳升不足者。叶天士认为此法有其局限性，他提出：“参术升补，仅治中虚下陷，与元海奇经中病无补”。认为对于下焦亏虚，下损及中者，朝用补脾升阳则不适宜。
对于此种中下同病的情况，叶天士认为“肾阳自下涵蒸，脾阳始得运变”，在临床治疗上采取朝用补肾升阳，夕用调补脾胃的治法。
例如《指南》虚劳门某案：
“某
入夏发泄主令，由下损以及中焦，减谷形衰，阴伤及阳，畏冷至下……
晚进参术膏，早用封固佐升阳法。
此医案中，朝用方在肾阴肾阳并补的基础上，兼以鹿茸、鹿角霜升举肾阳，顺应朝时之阳以助肾阳升发。肾阳自下涵蒸，脾胃更易得健，故夕用补脾胃之人参、白术调补脾土。此案虽为朝补肾夕补脾，但仍以顺应天时为基础，朝用升阳，这实际上是叶天士对于薛己顺时补法的发挥。
3.2 胃肾分治，不局限于太阴
薛己治疗足三阴虚损独重足太阴脾，提出：“大凡足三阴虚，多因饮食劳役，以致肾不能生肝，肝不能生火而害脾土不能滋化，但补脾土，则金旺水生，木得平而自相生矣”。
叶天士在此基础上有所发挥，认为中下同病虚损者，须用滋填下焦，但若胃纳不足，则滋填之药难以发挥作用。因此，叶天士从薛己独重足太阴脾发展至同时注重足阳明胃，从脾肾分治法发挥而成胃肾分治法。
叶天士在宗东垣、薛己脾胃思想的基础上，认为东垣之法“详于治脾，而略于治胃”，突出强调脾胃二者生理特性不同，治应有别。叶氏提出：“脾宜升宜健，胃宜降宜和……太阴湿土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。因胃主通降，故胃土不和多有上逆为病。若患者下焦虚损，兼有阳明胃土不纳，或有上逆者，叶氏常用胃肾分治法。
对于胃腑的治疗，叶天士提出通补阳明、滋养胃阴二法。对胃腑而言，叶天士认为“脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清”“腑病以通为补，与守中必致壅逆”，提出阳明胃土之虚当以通补为治，以人参、半夏为主药治疗胃气虚，胃失和降之证。
例如《指南》咳嗽门徐某案：“徐(四八)色萎脉濡，心悸，呛痰咳逆。劳心经营，气馁阳虚，中年向衰病加，治法中宫理胃，下固肾真，务以加谷为安，缕治非宜。煎药用大半夏汤，早服附都气丸”。此即是通补阳明与镇固下元分别使用。
而对于胃阴不足者，叶天士则使用甘凉濡润之品滋养胃阴，例如《指南·吐血门》邵某案：
“邵
脉坚，形瘦久咳，失血有年。食物厌恶，夜寝不适，固以培本为要……当温养摄纳其下，兼与益胃津以供肺。
此案为滋养胃阴与补摄下焦的分治法。叶天士对于中下同病者不局限于太阴，而使用胃肾分治的方法，这也是其对薛己朝夕补法的一大发挥。
3.3 重视阴液，发挥逆时补法
薛己使用逆时补法侧面反映了上实下虚的治疗重点，病机在于脾肾俱虚，偏重肾阴不足，虚火妄动。叶天士对逆时补法的应用很多，并对其病机进行了更深刻的阐述。
首先，叶天士将逆时补法主要应用于上实下虚之证，而上实下虚又与肝风有关，涉及到了叶天士的“阳化内风”说。叶天士认为肾水不足，不能涵木，水涸液亏，则会致使虚风内动而产生诸多上实的症状。同时叶天士也强调了上实下虚以下虚为本，有着“悉见上焦不清，究竟下虚是本病”“摄纳肝肾真气，补益下虚本病”“当培肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标”等论述。
叶薛二人理论殊途同归，都认为上实下虚的根本在于肾水不足，治疗上均以下虚为本。叶氏对于逆时补法的发挥在于提出了水涸液亏之人应当如何使用辛、温、燥之药，其方法便是采用分治法。首先，他提出“干血劳病……刚热之补，畏其劫阴，非法也”“液亏不受桂、附之刚”“以脏液虚，不受纯温药耳”，强调此类患者忌用辛热刚药；此外，叶氏认为液亏之人，早上不能够使用温燥之药，有“洵乎液枯风动……其早上汤药，凡气味之辛裁去，虽为补剂，勿取动阳耗液也”“宜辛润以理气分，勿以燥药伤阴”的叙述。
因此，对于液亏之人，叶天士常常将辛温燥之药夜服，晨间另进滋阴润燥之剂，例如《指南·痹门》沈三七案：
“……杞、归辛温，阳动风亦动矣。议去辛用咸，若疑虑途次疟邪未尽，致脉络留滞，兼以通逐缓攻亦妙。
叶氏根据人体气机变化规律，朝用阴药，既能固摄阴液，制约亢阳，又能滋养阴分，使阴分暂时相对充足而可供阳药消耗；夜间气机收敛，气血较为宁静，兼有朝时的补充，则可用辛温耗气动血之品而不致伤阴，这是对薛己逆时补法的进一步发挥。如在《指南·淋带门》某案，叶天士提出了通阳固阴分治法：
“淋带年久，少腹拘急胀痛，溲不爽，大便艰涩，得泄气则胀宽。食物少纳，脘中不降，必抚摩始下。
此病久，脏阴腑阳皆伤，热药难受，以通阳固阴兼之。
此患者阴阳俱虚，叶天士朝用人参、当归、枸杞子、河车等固摄下焦之阴，暮服震灵丹温补下焦元阳，阴阳互补而不相伤害，即体现了叶天士的这种治疗思想。
3.4 阴枯不纳，提出滋润之法
叶天士常采用滋填之法治疗精血形气的虚损。但临床会遇到脾胃不纳之人，若是患者阴精亏损不甚，尚可通过先补脾胃，待脾胃运转生旺之后再行填补的方法。但若是患者已经精血枯损，培补脾胃运化之药多性温燥，则会进一步伤耗精血。叶天士对于此种情况，提出了滋润之法。即《指南》遗精门华某案载：
“……明是阴精内枯，致阳不交阴，转枯转涸……奈寝食不加，后天生气不醒，浓厚填补，于理难进。即参术甘温益气，又恐益其枯燥，宜参生脉以滋三焦。
晨进人乳一杯……午后略饥，用生脉四君子汤。”
《名医别录》云：“人乳汁，主补五脏，令人肥白悦泽。”《神农本草经疏》：乳属阴，其性凉而滋润，血虚有热，燥渴枯涸者宜之。人乳相比浓厚之味如熟地、山萸肉等更易吸收，且是血肉有情之品，晨服人乳，可以滋润枯燥，引导气血阴阳；饥时是脾运胃纳有需求的时候，叶天士抓住这个时机进补，以生脉散滋三焦避免参术之温燥，同时达到培补脾胃之功。对于此种脾肾俱虚，却不适用朝夕脾肾互补者，叶天士灵活发挥提出了解决方案，值得借鉴。
4 叶天士分治法的创新
4.1 分治不拘于朝夕
叶氏采用分治法的时间组合较为自由，除朝夕分服外，有早午分服、午晚分服、早午晚分服等法。在57则分治法医案中，由于同一患者有复诊情况存在，共有63次诊疗，其中，除一次为早、午、晚三方分服，其余均为二方分服，用药共127频次，分类统计见表2。
从表2可以看出，叶天士分治法仍以朝服和夕服为主，但在时间上亦不局限于朝夕分服。其中未特别说明服药时间者，笔者未发现有明显规律，暂不纳入讨论，关于食后服、午服、昼服的治法方药则如表3所示。可以看出叶天士午服治法多以化痰、利水为特征，午时阳气最盛，在此时祛除痰水等阴邪可以取得较好效果，例如肿胀门某案：“元海阳虚，是病之本，肝失疏泄，以致月真胀，是病之标。当朝用玉壶丹，午用疏肝实脾利水，分消太阳太阴之邪”。昼服五苓散也是同样的道理。天热之时，暑热耗气伤津，则可以在原本治法的基础上，午服生脉散益气生津，正如崩漏门某案：“交小暑后骤热。午后另煎生脉散”。
食后服资生丸，出自《指南·虚劳门》李二九案：“劳怯，形色夺，肌肉消，食减便滑，兼痰呛喉痛……病人述心事操持病加，显然内损，关系脏真……凡汤药气升，宜丸剂疏补。资生丸食后服。晨服：人参 坎气茯苓 黑壳建莲 五味 芡实，山药浆丸”。资生丸补脾胃，消食饮，清湿热，目的在于维持脾胃运化功能，使晨服药得以发挥补益脏真的作用。
食后服清热开窍之药，笔者推测可能是由于羚羊角等药物较为寒凉，故食后服药避免伤胃。至于午间用清解郁热、养阴清瘀热之法，其目的为何仍然有待探讨。总之，这些医案均体现了叶天士分治有时，却又不拘于朝夕用药，灵活变通的特点。
4.2 分治不拘于温补，多种治法兼施
薛己朝夕补法以温补为主，与之相比，叶天士在补虚的基础上使用了更多的治法，形成了自己的分治特色。叶天士旗帜鲜明地反对腻补，他认为除补虚外，祛除邪实、维持人身运转通畅同样是治病的关键，因此在补虚的基础上，叶天士分治法重视对标证、邪实的处理，常常将补法与他法分施，这也是他相较薛己有明显区别的地方。现将较能体现其分治特色的治法列表见表4。
从表4可以看出，虽然在具体治法上有所不同，但叶天士使用分治法的内涵是相同的，即在补虚之外，针对邪实不同而采取不同治法。这也启发我们在学习叶天士治法上可以举一反三，在运用时也可以有所发挥。
5 小结
叶天士在继承薛己朝夕补法的基础上进行了诸多发挥创新，形成了具有特色的分治法。在虚损病的治疗上，叶天士以脾肾双补、中下兼顾为特点，其分治法仍以治虚损病为主。叶天士临证注重体质的辨析，在现代的生活环境下，人体健康受到生活方式、饮食、外界环境等多方面的影响，导致当今虚损性体质、虚损病均占很大比例，在这样的背景下，此法大有用武之地。若能用心体会前贤之道，相信可以对临床有所裨益。
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本文摘自《现代中医临床》，编辑校对/觉之。
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