金华艾克医院 陈博 杨德志

浙江杭州艾克肿瘤医院 孙彩珍

浙江名医孙尚见主任医师从事中医肿瘤临床20余年，十五岁开始拜师学艺，极善挖掘民间偏方验方，有着丰富临床经验，对于中医药治疗中晚期肝癌的理法方药有自己独特见解，其验方对提高癌症患者生活质量，延长患者生存期，防止肿瘤转移，甚至治愈癌症患者方面，取得较好临床效果，笔者有幸侍诊左右，受益非浅，感悟颇深，现将其运用中医药治疗中晚期肝癌经验体会总结如下:

一． 散寒回阳法的应用机理

人的生命，不只是有形的躯体，而且蕴有无形的“生机”，即中医火和热，归结成一点就是阳气,《素问•生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《内经》曰：凡阴阳之要，阳密乃固。阳气功能低下，火与热就不足，人体就不能抵御外邪的侵犯。使人体阳气受到损伤,最严重莫过于寒邪，阳气受伤则形成阴证。张景岳把寒邪分为外来之寒和本来之寒。本来之寒就是指与先天禀赋关系密切情况。因此张仲景总结“寒”的成因说：“或因禀受，或丧敗，以致阳气不足，多见寒从终生。”程钟龄在《医学心悟》中把寒症归纳为“口不渴，或口渴而不欲饮冷，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏脉迟。”为阳气虚弱，阴湿内停征象。里阳虚则生化鼓动无权，表阳虚则卫外无力，最终导致肝癌发生、发展及转移。据前来我院就诊全国各地病人，无论是长江以南还是长江以北，无论是沿海还是内地，寒型和偏寒型症候者，占中晚期肝癌患者30%。

脾为后天之本，人体正常生理活动要靠脾胃来摄取后天水谷的营养，肾精的封藏也要靠脾胃之气的不断补充，而脾胃能正常完成消谷、布谷、营养全身功能也需要其他脏腑阳气的鼓动，特别是命门相火和心之君火补充鼓舞分不开的。从五行上讲，中焦水谷精气上输到肺后，贯穿到全身要靠心阳的温化，因此，心阳温化是脾胃精气的运输的动力。肾与心对脾胃功能的补充是有所偏侧的：肾火主要补脾土，若见能食不能化，乃胃不病而脾病，治当补脾，补脾之阳，尤要注意补肾中之火。心火主要补胃土，若不能食，食之安然者，当补心火。所以胃之阳当责之心，脾之阳虚当责之肾，心、肾之阳俱虚，脾之阳自然不足；脾胃之阳不足，也要消耗心肾之阳，就形成了内寒。

寒型和偏寒型临床症状：腹胀满喜温，形寒肢冷、面色苍白、呕恶、腹泻、不消化、白舌淡或淡紫、苔白或白腻，脉弦缓。治法：温阳散结，解毒祛湿。基本方为：制野生鳖甲、铁梨铧霜、桂枝、茯苓、吴茱萸、姜半夏、熟附片、野灵芝、薏苡仁、石菖蒲、香榧等。如果寒邪日久郁胃肠而致的冷结便秘、失眠、全身及肛门处出现瘙痒、头面及颈项部出现疮疽，此时不但要温振中阳，还要攻下寒凝积聚，使阳气较快恢复。方药加用桃核承气汤等。

其中桂枝、制野生鳖甲、铁犁铧霜、熟附片、吴茱萸温阳散结，软坚抗癌；姜半夏、薏苡仁、石菖蒲、茯苓解毒祛湿；香榧行气护中；野灵芝扶正抗癌。

现代药理研究表明[1]：温阳散结抗癌药有确切的抑瘤作用，其抑瘤机制主要为诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞的分化，抑制肿瘤细胞的侵袭，抑制致癌物质等。其中有些药物尚能增强机体免疫力，刺激T细胞、NK细胞等可能来达到控制和杀灭肿瘤细胞的目的。

病案举例:

病案一 孙某，男，60岁。浙江东阳人。

2004年8月26日初次就诊。患者于2004年6月份因”肝区隐痛1周”就诊于东阳巍山医院。经B超检查示：肝左叶见3.9*2.8cm低回声团块，边界尚清。6月30日在同一医院做CT示：肝左叶内见大小1.6*3.2cm低密度结节，诊断为“肝左叶占位，MT可能性大”并行三次介入治疗。04年8月肝功能：ALT 82u/l ;AST 65u/l ;GGT57u/l ;ALB37g/l。现：腹胀纳呆，头晕乏力，喜温，形寒肢冷、面色苍白、呕恶、腹泻水样便日3至4次。双下肢浮肿，二便尚可。舌紫苔黄腻，脉滑。

辩证：脾肾阳虚，肝郁气滞，痰瘀互结，癌毒内生。

治法：温阳散结，疏肝利胆，破血化瘀，抗癌排毒。

予：鳖甲温阳消癥汤 三棱5g 莪术5g 野灵芝20g 舌草粉7g

9月23日二诊，舌紫苔厚脉滑。B超示肿块已消失。上方加蒲黄9g 五灵脂9g

患者一直坚持服药5年余，病情稳定。

二．败毒排毒法的应用机理

癌毒是原发性肝癌致病的病理关键，在发病及病理演变过程中，癌毒贯穿于整个肿瘤疾病发生、发展始终，即使在病程后期，正虚邪也盛。[2]攻下败毒、排毒是驱除邪气有效方法之一。中晚期肝癌，通常治疗大法是扶正祛邪，但谁主谁次，需要我们探讨，我们坚持治疗补不宜峻，攻不宜慈，以攻为主治疗原则。肝癌患者人体内主要有癌毒存在，引起瘀血、毒火、痰湿、食积停滞，肝癌发生是因为因病致弱。所以决定治疗 中晚期肝癌治疗始终立足于祛邪。

下法在《内经》就有记载：“其下者，引而竭；中满者，泻之于内。”张仲景把下法用于阳明腑实症和少阴急下症。以后对攻下法有研究当数金元时期张子和与李东垣。张子和攻下派观点：正气不能自病，是因为邪气所克，邪去正气自安。李东垣属稳补派，但不废弃下法，而善用温下法。

攻下法用于肝癌临床，有破瘀、驱毒、攻积之功。实践证明，攻下法不但适用于体壮的早期肝癌患者，而且适用于体弱的中晚期肝癌患者（包括手术、化疗、放疗后的复发患者）。使瘀化毒散，《儒门事亲•凡在下皆可下》：“内经一书，惟以气血流通为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵，又只知下之为泻，又岂知内经之所谓下者，乃所谓补也。陈菀去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中有真补存焉。”通过我们临床实践，攻下法在中晚期肝癌患者大胆使用，不但不会伤正气，而是不补中真补。肝癌中晚期，病人体内癌毒与瘀血、痰饮、食滞等病理产物相结蓄积，才能导致癌肿进一步发展、转移。而瘀血、痰饮、食滞等病理产物停留又消耗人体正气，阻碍了脾胃之气升降，因此，通过攻下法治疗肝癌，不仅是为了消除有形之物，更主要是通过攻下法，破除积滞、痰积、结气，达到驱除癌毒，正气自复目的。

正常血液、津液荣养人体的功能。因某些原因运行发生障碍，久则成瘀成痰。引起血液、津液运行障碍最重要原因是肝疏泄功能的失常。常用药物如：赤芍、红花、桃仁、三棱、莪术、青黛、夏枯草等入肝经。所以化瘀治痰常从疏肝理气入手。

脾胃是人体升降枢纽，脾胃升降失司，也会影响肝胆气机通畅。所以治疗肝癌，不只从肝胆治疗，也要脾胃治疗。肝胆和脾胃的生理特性是“肝气宜升，胆气宜降；脾气宜升，胃气宜降。胆火、胃气宜降为和；肝气、脾气宜升为顺。在治疗上，利胆是为疏肝，降胃就是为升脾，所以利胆降胃就是治疗肝脾。明代李挺《医学入门》说：“肝与大肠想通，肝病宜同大肠，大肠病宜平肝。”所以通大肠、降胃气不仅攻下肠胃积滞，升脾之清气的需要，而且是理气疏肝，消除瘀血痰积癌毒需要。

对于中晚期肝癌患者治疗中，攻下法是祛邪需要，另一方面，从攻下法本身来说，却能起到邪去正复作用。治疗中晚期肝癌，治疗首要破除癌毒，破淤、消积、涤痰、软坚为消除癌毒有效方法，在治疗过程要严格掌握剂量和服法，服药期间一定要保持大小便通畅，防止药物蓄积性中毒。

热型和偏热型临床症状：腹胀满，右胁胀痛肝脾肿大，黄疸，身热不扬，小便短黄，舌红或绛，苔黄或黄腻，脉滑数或濡。治法：败毒排毒，软坚散结，宣降肺气，清热利湿。基本方如下：制野生鳖甲、铁犁铧霜、桑白皮、旋覆花、土圞儿、墓回头、葶苈子、茵陈、白花蛇舌草等。随证加减：失笑散、白茅根、仙鹤草、垂盆草。

其中，制野生鳖甲、铁犁铧霜、旋复花、土圞儿、墓回头、白花蛇舌草败毒排毒，软坚散结。葶苈子，茵陈宣降肺气，清热利湿。

败毒既不可过或不及。用药时间长短及用量大小要视毒结深浅、瘀滞久暂而定，一般攻下之后，食欲振，排除异物后身轻有力预后佳。如果攻下后大便仍不通，肿块不软，还应在攻，但需顾及脾阳。对于久病癌肿长期不消患者，在使用攻下治疗时，要注意久攻必伤阴，可加菟丝子、龟板等。恶心呕吐，可采用寒药热服、热药冷服，或少量多服的方法。败毒药多苦寒，注意不能伤脾阳，可加蜂蜜调中（糖尿病除外。

病案举例:

病案一: 罗某，男，61岁，瑞安柏犀街人。

2004年12月17日由家属代诊。2004年10月份患者因“胃脘部不适”就诊于瑞安市人民医院，检查胃镜示：多发性胃溃疡，十二指肠球部炎。经对症治疗后症状缓解不明显。于10月25日行B超检查：肝内实质性占位，胆囊结石。CT检查示：肝左叶团块状密度增高影，约6.5*8.5cm。生化检查：ALT75u/l,AST70u/l,GLB49.1g/l,A/G0.79。

辩证：肝气郁结，瘀血内生，气血亏虚，津液亏虚，湿热痰凝聚而成积。

治法：败毒排毒，活血祛瘀，软坚散结，解毒除热。

拟诊：原发性巨快型肝癌，胆结石伴感染。刻下：一般情况尚可，饮食二便调，夜寐欠佳。无黄疸。予：鳖甲败毒消癥汤 莪术粉5g 五灵脂9g 蒲黄9g 野灵芝10g

2005年1月15日二诊，服药后排气增多。余可。上方加铁角菱15g.

3月2日三诊，复查B超，肿块58*59*58mm。上方继服。

3月26日四诊，鼻衄，耳鸣，大便干。上方加仙鹤草45g 制龟板15g 以养阴润燥止衄。

5月14日五诊，自我感觉好。上方加天葵子10g 。

7月16日六诊，无不适。自行减轻药量，一剂分两天服。

2006年3月4日九诊，复查B超，肿块已消，肝内见1cm囊肿。上方继服。

2007年4月4日十四诊，复查B超，肝内又见47*43mm肿块，无不适。上方加金丝地甲胶囊 4#.Tid.Po.

6月26日十六诊，心悸。心电图示：房性早搏。上方加珍珠母15g。

12月27日十九诊，瑞安人民医院B超示肝内未见明显肿块。

2008年期间患者间断无规律服药，总计服药不足6个月。期间又在外院服药。

08年11月27日复诊时，肿块增大至109*102mm,左肝外叶见24*20mm。患者时有发热。上方继服。

2009年6月13日某次复诊，肿块达14*10cm.舌紫苔白厚，脉滑。法拟疏肝解郁，软坚排毒，活血祛瘀。予：①鳖甲消癥汤 莪术片8g 蒲黄9g 五灵脂9g 制龟板15g 天葵子10g 香茶菜15g ②金丝地甲胶囊 4#.Tid.po.

现患者病情基本稳定，仍在服药治疗。

三 、从肾论治中晚期肝癌

中医认为肾为先天之本，藏“先天之精”，“先天之精”是 指禀受于父母的生殖之精，它是构成胚胎发育的原始物质，在胚胎成形后藏于肾，，及肾藏“先天之精”，在脾胃运化生成的水谷精气和各脏腑化生的精气等组成的“后天之精”的不断充养和资助下，化生一身元气，发挥生理效应，调控机体的生长、发育和生殖。现代医学认为基因是最主要的遗传物质，而基因位于染色体中的DNA上。因此中医肾与染色体之间存在某种必然联系。现代医学认为肿瘤从根本上说是一种基因病，基因组学认为尽管遗传基因决定个体发育的基本模式，但在很大程度上还是受控于环境的刺激或环境信息。其中环境信息对基因的表达和细胞增殖、分化、发育等起到重要调节作用。各种生物细胞内的许多原癌基因(c-onc)，它们的DNA序列十分相似，具有真核 细胞基因的一般特性，即外显子和内含子。外显子序列相当保守，而内含子可能有较大差异 。在受到生物、物理、化学等外来因素作用而使c-onc活化时，才会引发细胞恶化和/或获得 永生化，即可形成肿瘤。因此，癌症是个多基因疾病，包括遗传性基因缺失和后天获得性基因缺损，美国环境基因组计划研究表明，苯并芘可使 p53 基因突变（G -gt; T);AFTB1 对 Cyp2D6基因活化者更容易发生肝癌。所以我们治疗肝癌可以从中医“肾”着手，治疗过程中时刻把握肾的功能状态。常用治疗药物有菟丝子、首乌、巴戟天、薜荔果等补肾 ，地龙、蝼蛄等通肾络。

参考文献

[1]贾英杰主编.中西医结合肿瘤学[M].武汉:华中科技大学出版社，2009:691

[2]叶丽红，程海波，吴勉华等.原发性肝癌中医病机思考[J].中医杂志，2010（6）：557

发表于：《中医药临床研究》杂志

以下是孙尚见先生，对肝癌晚期患者的中药处方：

（一次性30剂，所以以下剂量为30剂计）

炒槐角150 海藻240 赤芍150 昆布240 莪术150 龙葵600 蒲公英450

生蒲黄150 制鳖甲450 米仁1800 茵陈450 云芝900旋复花240

五灵脂150 夏枯草450