谭某，85岁，女性，“溃疡性结肠炎”病史3年余，规律服用“美沙拉秦肠溶片 1g po tid、复方谷氨酰胺肠溶胶囊 2# po tid、米曲菌胰酶片 1# po tid”、注射“维得利珠单抗”2-3月/次治疗，治疗后仍长期大便次数多，1-2小时/次，便质稀烂，长期使用尿片。既往史：糖尿病、高血压病。

2023年10月7日因“糖尿病”来我院住院就诊。

西医主要诊断:

1.溃疡性结肠炎 3.重度贫血 4.低蛋白血症 5.糖尿病 6.高血压病。

西医治疗予控制血糖、抗肠炎、调整肠功能、助消化、营养支持等对症处理，腹泻症状未见好转。

入院后中医望诊：面色少华，表情淡漠，体型消瘦。症见：精神不振，大便次数多，1-2小时/次，便质稀烂，伴脐周“咕咕”作响，纳差（平素半流质饮食），口干欲饮，乏力，思睡，小便频。近2月体重下降5-10斤。舌淡，有瘀点，苔薄白，脉沉弦而弱。

入院后中医诊断：

泄泻：中焦虚寒、饮留肠腑

以温中散寒、消痞逐水为治法

方拟附子理中汤合生姜泻心汤加减：

黑顺片15克先煎党参30克

麸炒白术15克干姜10克

炙甘草10克生姜20克

黄连5克 黄芩片5克

黑枣15克

上方加水800ml，煎取200ml，饭后温服，日1剂。

治疗后患者虽精神好转、纳食增多，但出现牙龈疼痛，口腔灼热，舌苔变干，大便5-7次/日（陪人更换尿片次数，具体大便频率不祥），糊状，无腹痛。

讨论过程：

笔者：初诊时辨为泄泻，又称下利，《伤寒论》有“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利亦盛”，所以认为属于太阴病范畴，又因“少阴之为病，脉沉细，但欲寐也”，患者思睡，考虑合并少阴病，加用附子，且患者脐周“咕咕”作响，符合“腹中雷鸣下利，生姜泻心汤主之”。使用附子理中汤合生姜泻心汤加减，为何效果不理想，且使用后患者出现牙龈疼痛、口腔灼热、舌苔变干等证？

李教授：前面使用了附子理中汤合生姜泻心汤加减，是基于认定是病在太阴脾，结合患者虚损的状态、又有泄泻，认为患者是太阴脾虚似乎没错。太阴之泄泻，总与邪气——“湿”有关，前方包含了温中、燥湿、逐饮的效果，如此理法方药相应，应当有效，甚至无需太复杂，使用常见的四君子汤、参苓白术散这类方剂也应有效。但实际上收效甚微，还引出了“上火”的症状。

这是因为患者病不在太阴。《伤寒论》在太阴病篇有言“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，这条条文告诉我们，除了下利，太阴病还有一个关键——“不渴”，这才能充分体现太阴“湿”邪。我们反观患者初诊症状，在一众虚寒象中可见“口干欲饮”症状。“口干”为燥、为火，与太阴病篇条文出现了矛盾。

那么患者病在哪里呢，在厥阴。患者乏力体弱、脉沉弱、思睡、小便频、腹泻，可视为下焦有寒；其口干，使用温药燥湿后出现牙龈疼痛、口腔灼热，可视为上焦有热。《伤寒论》厥阴病提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”正是描述了这种上热下寒的症状。因为有“上热”，故单纯以温药治其太阴脾湿时，便会加重上焦之热。

这个患者当辨证为泄泻——厥阴上热下寒证，《伤寒论》有“乌梅丸……又主久利”，刘有于老总结乌梅丸的病机为“阳衰于下，火盛于上，气逆于中”；李士懋老辨乌梅丸证为肝阳虚衰，脉象特征为“脉弦按之减，此即肝馁弱之脉”，与患者的脉沉弦而弱基本相符合。当选乌梅丸加减：

乌梅10克 细辛5克

桂枝10克 黄连10克

黄柏5克 当归5克

附子10克 人参10克

炮姜10克 川椒10克

黄芪30克 茯苓20克

泽泻20克

上方加水800ml，煎取200ml，温服，日1剂。

回顾答疑：

笔者：厥阴病有什么表现？临床上如何快速鉴别出厥阴病？

李教授：大体上，《伤寒论》的厥阴病是一种寒热错杂、虚实夹杂的状态，并且这两种矛盾在病位上是分离的，像条文所讲的“阴阳气不相顺接，便为厥”，如上热下寒的乌梅丸证、肺热脾寒的麻黄升麻汤证、胃热脾寒的干姜芩连人参汤证。当然也有厥阴热化证、厥阴寒化证，这两者的辨证与诊治和阳明病、少阴病相差无几，就不在此讨论。

我们重点讨论典型的厥阴病。辨厥阴病不能仅仅盯着一个疾病诊断或症状，要有整体观，也就是我经常讲的要辨这个“人”，要了解患者的体质、高矮胖瘦、起病过程、刻诊信息、舌脉，才能综合判断出患者的“证”。譬如这个患者，前面辨证就是把目光一直锁定在腹泻这个症状上，患者又是萎靡状态，很容易认为她就是一个寒证，但患者消瘦、口干，这些都是热证的表现，况且使用温药后出现上火症状，更佐证其上热下寒的特点。有了整体观，就能快速鉴别出厥阴病。

笔者：乌梅丸治疗泄泻病的原理是什么？

李教授：泄泻病位在脾，与肝、肾有关，《医宗必读·泄泻》提出治泄有九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。乌梅丸可兼顾其中大部分治法，其中乌梅的酸收，辛桂的升提、疏利，姜附蜀椒的燥脾、温肾，黄连黄柏的清凉，人参当归甘缓，再稍加淡渗及固涩之药，那便是九法齐发。患者的用方中就是用这样的思路去加减，在原方基础上增加茯苓、泽泻渗湿止泻，利小便以实大便，增加黄芪加强益气升提，津随气固，这样就能获得不错的效果。临床上如有遇到长期腹泻不止的患者都可以考虑一下乌梅丸加减。

笔者：治疗厥阴上热下寒证，是不是用清上焦热的药，合上温下焦寒的药就可以了？在这个患者的用药上如何平衡寒温药物的用量？

李教授：第一个问题。厥阴上热下寒证，治疗上不是简单的上热清上、下寒温下，它有一个大前提是“厥阴病”。“厥阴病”是什么，《内经·六微旨大论》把厥阴和风木绑定在一起，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”。厥阴本为阴病，定是有寒；木需调达，中寄少阳相火，木气不舒则郁而化火，便是有热；风善行数变，所以厥阴病篇中有寒热错杂、有极寒、也有极热，这里借用李士懋老的总结“厥阴本质为肝阳虚，致寒热错杂”，方便理解。所以在治疗厥阴寒热错杂上，应当要兼顾补益、调达肝木，如立方中的乌梅、当归、人参酸甘，补肝体、疏肝气，细辛、桂枝、川椒辛温之药，温通肝阳。方中也就黄连可以单纯理解为清上焦热，姜附理解为温下焦寒。

第二个问题。寒温并用的方剂运用在具体患者身上时，剂量和药味往往需要随证加减。原方黄连十六两，是在整个方子中除了乌梅以外最大剂量的，但这个患者热像不多，以寒证为主，所以减少了黄连的比重。姜桂附、细辛、川椒一类温药大致保留了原方的比例，这个方中把干姜换成了更为偏“守”的炮姜，加强了温中固涩的效果。在针对泄泻加减的药物中也顾及了寒温并用的方法，温药方面重用了黄芪30克，《名医别录》提到黄芪有治“腹痛泄利、益气”的功效，在止泻之余能生阳益气；凉药方面重用了泽泻20克，配合茯苓20克形成药对，主行水消水，《金匮要略》讲“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，泽泻与茯苓配合，可逐去患者肠中的痰饮，令痰饮从小便去，大便的水分就可减少；另外，《伤寒论》中但凡需要行水利小便，泽泻用量都比较大，但凡需要降逆，茯苓用量都比较大。这样诸药配合，清热利小便而不伤阳气，温中止泻而无火气上逆。

2023年10月24日

再次查看患者，患者大便3-4次/日，糊状，牙龈疼痛、口腔灼热消失。守方续服，拟血糖平稳后出院。

总结：

溃疡性结肠炎，是病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，表现为腹泻、腹痛、便血、体重减轻等。本案中患者经过西医西药治疗，唯反复腹泻难以缓解，终日使用“尿片”排便，故辨病为泄泻。

泄泻病，《内经》病名颇多，病机有涉及外伤风寒、内伤湿邪、热迫肠腑、饮食不节、情志失宜，病位多在胃、脾、大肠、小肠。《伤寒杂病论里》将泄泻称为下利，根据寒热虚实，提出了诸多治法，如温脾散寒、升清止泻、逐水泻饮、固涩肠腑、通因通用、利小便以实大便。为后人治疗泄泻奠定了病名、病因、病位、病性、治法的基础。

虽治泄法多，但《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”。故笔者在治疗此患者时，秉着“无湿不成泄，太阴脾湿为泄泻的关键”这个想法，理所当然地使用“温中散寒、消痞逐水”的方法，效果却不尽如人意。

实际上，笔者使用治疗“太阴脾湿”来治疗泄泻的想法，是站在了治疗“泄泻病”的角度。但患者的病症远不止“泄泻”。

李乐愚教授“人-证-方”的理论体系强调整体观，从“人”的角度考虑，不被“病”所束缚，足证分析，不忽略任何一个细节，包括患者的体质、高矮胖瘦、起病过程、刻诊信息、舌脉，特别是病程长、病症复杂的患者。结合以上信息，从“人”到“证”的诊断，从而根据“证”拟出合适的“方”。

此患者一方面“乏力体弱、脉沉弱、思睡、小便频、腹泻”，另一方面“消瘦、口干、使用温药燥湿后出现牙龈疼痛、口腔灼热”，是两组不同的症候，一寒一热，整理出来后很容易联想到“寒热错杂、上热下寒”的证型，这是基于“人”的整体观做出来的辨“证”，不局限于“泄泻病，再基于泄泻病选择证型、方药”的辨证思维。在疑难杂症的诊治中更为快捷而准确。

使用“乌梅丸”治疗“寒热错杂、上热下寒证”是顺势而导出的方剂，方中虽无治泄常见的组成、药对，但方中兼顾《医宗必读·泄泻》治泄的“升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾”七法，不言治泄而有治泄之实，《伤寒论》原文更提出“又主久利”的说法，“人-证-方”一一对应，故效如桴鼓。