小青龙汤治疗舌干红无苔之咳嗽验案（温俊雄）
黎某，88岁，女，因“双下肢乏力6年，加重伴咳嗽1月。”于2023年12月4日经门诊收入院。
现病史:缘患者于6年余前无明显诱因下出现双下肢乏力、行动迟缓，表情淡漠，尚可站立及行走，活动较前减少，双上肢震颤，曾多次于我院住院治疗，2023年1月出院主要诊断：1、肺炎 2、帕金森病。近1月患者双下肢乏力加重，行走欠稳，言语謇涩，伴咳嗽痰多，痰色白清稀，无发热恶寒、头晕头痛、恶心呕吐，腹痛腹泻。由门诊拟“帕金森病”收入我院康复科。
既往史:患高血压病、糖尿病、帕金森病、高脂血症，曾行右膝关节置换术、子宫切除术
入院症见:患者神清，精神一般，双下肢乏力、行动迟缓，双上肢不自主震颤，言语謇涩，面部表情呆板，反应迟钝，可自行站立缓慢行走，咳嗽、痰多、痰色白清稀，纳差，眠一般，小便频，大便调。舌红，无苔。脉弦细。查体:双下肢近端肌力V-级、远端肌力IV级，双上肢肌张力增高。
辅助检查：CT肺动脉造影(2023-12-06 17:35):1、左肺下叶肺动脉栓塞。2、双肺炎症较前略增多。双侧下肢深静脉彩超(2023-12-05 16:15):右侧小腿中段肌间静脉血栓形成。左侧小腿中上段肌间静脉血流异常，考虑动静脉瘘形成。急复脑钠肽(BNP)：116pg/ml。降钙素原0.05ng/ml。DIC全套：D二聚体2.16ug/ml,纤维蛋白(原)降解产物8.47ug/ml。
证型:肺胃阴虚
2023年12月6日予麦门冬汤加减：
人参片10克 粳米10克
黑枣10克 鸡血藤10克
当归10克
3剂，水煎服，日1次
2023年12月9日
仍咳嗽痰多，夜间明显，白稀泡沫痰，仍舌红，无苔，仍考虑阴虚为患，中药调整为百合固金汤加减：
熟地黄10克 地黄10克
3剂，水煎服，日1次
2023年12月12日赖海标教授查房后分析：
此案例需重点鉴别属寒还是属热，属痰饮还是阴虚。
患者高龄，查房时患者正晒太阳，仍穿3件上衣，无明显出汗，流清涕，咳嗽，白稀泡沫痰，夜间明显增多，口干不欲饮，饮喜温，双下肢少许浮肿，无咽痛，无腹痛腹泻，无胸闷胸痛，无头晕头痛，纳少，因咳嗽导致夜间睡眠差，大便4天1次，软烂便，舌胖大，无苔，舌面干，有裂纹，脉沉缓无力。
患者舌象尤为特殊，重点分析舌象。舌红无苔有裂纹，大多属阴虚的表现，但阴虚舌体多瘦小，此患者舌象虽然干红无苔有裂纹，但是舌体胖大，伸舌布满整个口腔，其他症状辨证也多属寒饮，故舌干红无苔辨证属痰饮阻滞津液不能上承舌面所致，舌红无苔是假象，非阴虚津液不足。所以，单一症状应当考虑阴阳两种病机，中医辨证重在四诊合参的整体观。
四诊合参，辨证属寒饮，属伤寒表不解、心下有水气，外寒内饮的小青龙汤证。肺主治节，能治理调节津液的疏布代谢。内经云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”肺内停饮，升降失常，气不化饮，津液代谢障碍，出现痰饮与舌面阴虚的矛盾症状。大便多日未解，解时仍为软烂便，非阴虚之症。恶寒、流清涕、咳嗽、白稀泡沫痰，夜间明显，口干不欲饮，饮喜温，双下肢少许浮肿，寒饮明症也。肺气不降，阳明亦不降，故纳差。
证型:外寒内饮
治则：解表散寒、温肺化饮
处方：小青龙加石膏汤
2剂，水煎服，日1次
方药分析：
麻黄、桂枝辛温解表散寒，干姜、细辛、半夏温阳化饮，白芍、五味子酸敛制约麻桂之辛燥。患者高龄，尺脉弱，麻桂辛过于辛散，恐拔肾气，加巴戟天平补肾阴肾阳，同时，取法张锡纯经验，用小青龙汤加生石膏以制约小青龙汤温燥之性。方中五味子五味具备，其皮酸，酸能敛肺，其仁辛，辛能散邪，如欲加强其辛散之力或防止其酸敛过甚，也可将其捣碎入煎。
服药后随访：
患者服上方1剂，当晚咳嗽频率减少，夜间睡眠好转，2剂后精神明显好转，咳嗽减7成，泡沫痰明显减少（护工诉之前1晚需1大包抽纸包裹痰涎，现只需用数张），双下肢浮肿明显消退，进食增多，舌面转润，津液恢复。续方治疗后临床好转出院。
2023年12月12日舌象如下图（会诊治疗前）：
2023年12月14日舌象如下图（会诊治疗后）：
2023年12月17日舌象如下图：
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赖海标经方医学工作室
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