刘奉五：“热入血室”的治疗，仍以小柴胡汤为主

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时间：2023-03-29

关于“热入血室”一证，在《伤寒论》与《金匮要略》书中均有相同的描述，属外感病的范畴。

所谓血室，历代注家有冲脉、肝脏、子宫等不同的看法。

根据临床体会，所谓血室对于妇女来说，实际上是指以胞宫（子宫）为主体，包括与其相连属的冲任二脉以及肝脏等，围绕着妇女月经生理的综合性功能概念。

因为冲脉为血海，任脉主胞宫，为妇人生养之本，而且肝脉络阴器，又为藏血之脏。所以对于血室的概念，必须全面地加以概括才能符合临床实际。

否则把血室单纯地看作是某一个实质性器官，未免太局限了，对于某些临床症状也就不好解释，同时也会失去其临床的实际意义。

“热入血室”的临床成因

所谓“热入血室”，从临床上看：多指妇女感受风寒或风热之邪。如果正值月经来潮或月经将净，甚或产后气血大伤之际，血海空虚，外邪余热乘虚而入，与正气相争，搏结于血室，即称为“热入血室”。

“热入血室”的症状

从其热型来看：除了书上所描述的“续来寒热”，“如疟状”的常见热型外，也可以表现为不典型的热型，如自觉“时发寒热”等。

从经血的情况来看：热入血室后，不但可以见到经水适断、经血不畅等阻于胞宫的情况，或热入血分，迫血妄行，或经血淋漓不断，或血崩下血等；

也可以表现为，经后血室空虚，邪热内结，不能随经血而解，瘀阻于胞宫的不同情况。

因为，妇女经期外感，在一般情况下本来可以热随血解，不药而愈。但是在月经期或产后，胞宫空虚之际，热瘀于内，邪热与经血相搏，正邪交争，不得外解，就可以出现瘀阻于胞宫的异常现象。

“热入血室”的治疗原则

对于热入血室的治疗原则，因为血海本已空虚，不论是热被血截或邪热瘀阻胞宫，都不能妄用破血之法。

即或是热迫血行，也不能单纯清热凉血，因为，清热凉血的药物，虽然能够解热清血，但不能透邪外出。所以给邪热找出路，使之能以透达外出，是当务之急。

足厥阴肝经绕阴器（此处可以理解为是环绕胞宫），在血室的外围，从厥阴肝经着手，可透达血室的邪热。

又因肝、胆互为表里，所以，治厥阴必须治少阳，从少阳以解厥阴之邪热。

一方面提透下陷之邪，清解内陷之热，清透兼施；另一方面，也要照顾到正气，使之能够鼓邪外出。

“热入血室”的具体治疗方法

关于“热入血室”的具体治疗，《伤寒论》与《金匮要略》中的条文相同。但是从温病学的观点来看就不同。

正如叶天士所说“如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之详悉……但数动与伤寒不同，仲景立小柴胡汤……”。

说明伤寒虽为寒邪，但逐渐化热入里，且热邪初陷，证见往来寒热如疟状。在治疗上，除有针刺期门外（不用药），可以用小柴胡汤治疗。

而温热病热邪内陷所引起的“热入血室”证，情况就比较复杂。因此，不能拘泥于小柴胡汤一方，必须根据证情辨证论治。

他曾经提出用陶氏小柴胡汤加减、桂枝桃花汤加减治疗，以及其他见证的加减原则，可以说是对热入血室治疗的一些发展。

根据我的临床体会：对于热入血室的治疗，还是可以以小柴胡汤为主。

方中柴胡、黄芩是主要药，因为柴胡可以舒解肝气，提举陷入血室之外邪，使之透达而出；黄芩苦寒清热，使半里之热邪得以内彻；人参、姜、枣等调和营卫之品，旨在扶正以鼓邪外出。

当然，在使用时还要根据具体情况灵活加减。

若为月经初来，风寒外感，寒邪化热，热入血室。开始可见恶寒发热，尔后则往来寒热如疟状，经血被截而适断。对于其轻证或兼有正虚之体，单纯使用小柴胡汤即可，热去而经水续来，按期而止。

若兼有血块或小腹胀痛，说明瘀血内阻，可以加益母草、当归、泽兰、红花以活血调经，疏导化瘀。

若外感风热，或邪热较重，兼见冲任失调，肝不藏血，热迫血行，经血反而淋漓不止或崩中下血，延期不断者，就必须加用清热凉血的药物。

这一点是根据师传“小柴生地牡丹皮，能治崩漏”的经验，用于治疗热入血室的个人体会。所以常用小柴胡汤加生地、丹皮、青蒿、地骨皮等凉血养阴清热的药物。

若见冲任不固，出血较多，还可以加升麻炭、地榆炭、莲房炭以固冲任，或加三七面以止血。

又若热邪较重，血被热截，阻于胞宫，热邪与瘀血搏结，随冲任二脉上逆，传于阳明，出现口干苦、口渴、头痛、面赤、烦躁者，轻者可加黄连、栀子以清热。

若阳明燥结，大便不通，则可加大黄或用大柴胡汤加减治疗。

而对于月经将净，或产后血海空虚感受外邪，邪热内结，瘀阻于胞宫的虚证，就应当重视血虚瘀阻的特点，使用柴芩四物汤、逍遥散或丹栀逍遥散加减治疗。

病案一则

患者王某，女，25岁，门诊简易病历。初诊日期：1974年11月7日。

因月经提前、量多1年余来院就诊。曾服用健脾养血，固冲止血之剂，出血未止。

在此期间，突然感冒发热（体温38℃），头晕，不欲进食，心烦，恶心欲吐，胸满憋闷。舌质淡，脉滑细数。

辨为邪侵少阳，热入血室。治以和解少阳，清热凉血。方药如下：

柴胡一钱，党参二钱，黄芩二钱，半夏二钱，甘草一钱，生地四钱，丹皮二钱，地骨皮二钱，青蒿二钱，马尾连二钱，生姜三片，大枣三枚，三七面八分（分冲）

11月9日，服上方1剂后，阴道出血已止，体温正常，寒热已退，精神好转，食纳已香，仍感有头晕、憋气、二便自调，上方去三七，继服3剂诸症皆除。

按语：患者原为功能性子宫出血，病程已1年余。10月26日月经适来，量较多，色鲜红，有大血块，持续8天不断。当此胞宫血虚之际感受外邪，热入血室，见有邪入少阳的典型证候。治以和解少阳，清热凉血。

方用小柴胡汤加生地、丹皮、地骨皮、青蒿养阴清热凉血；马尾连配合黄芩清解上逆之郁热；三七面活血止血。药证相符，收效甚速。

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摘自《刘奉五妇科经验》，人民卫生出版社出版，2006年2月。

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