胡某，男，72岁。
患者主因“腹泻6小时，意识丧失5小时”，于2006年5月3日15时入院。
入急诊后出现呼吸衰竭、心力衰竭，予气管插管，呼吸机辅助呼吸（先救命，后治病，降阶梯诊治）。诊断为“感染性休克，急性胃肠炎，肺部感染，高血压，动脉硬化性脑病，陈旧性脑梗死，帕金森病”（以症状为抓手的横向思维）。经过抢救，患者生命体征不稳定，神昏，目上视，面色略弥黄垢腻，呃逆阵作；心下及腹部偏硬、拒按，以心下、右胁下及右腹为甚；四肢肌肉痿软；痰少，痰浓，黄白相间，舌（未伸）微颤，扪之无津，质淡红，苔白偏厚略腐腻，六脉无根且数；大小便失禁。
追问病史（家属代答）：患者于受凉后发病，先发热，继腹泻，泻后1小时即昏迷，大便日十余行。
综上所述，本病亦甚复杂。病因有风、湿、痰、热；病机有邪闭心包而气阴下脱，焦膜（因邪）气结，木克土，肺失宣降，表气闭阻；病位主要为肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、肾，同时还涉及大肠。
诊断：①风湿痰热内闭厥阴，脾肾气阴下脱；②土败木贼（木克土）；③湿热结胸，三焦受病而以中焦为主；④肺失宣降，表气仍闭。
治法：先开闭救脱，以冀万一；后随证治之。
处方：至宝丹合生脉散。
红参10g，麦冬12g，五味子8g。加水1000m L，煮开后继用小火煮沸120分钟，取汁500～600m L。另取至宝丹，每日1.5颗，捣碎放于药汁中，搅匀。每次取20～50m L药汁，频频鼻饲。每日1剂，连服2日。

二诊：服药后体温降至37～37.5℃，肾衰竭、心力衰竭、休克及呼吸衰竭明显得到纠正。
近几日体温波动增大，最高达38℃，大便由每日4～5次增加到日20余次，渐有脓血便；小便量少，出现镜下红白细胞；肺部可闻及广泛湿啰音。
神昏，面色淡黄；唇干裂掀起，呃逆；舌（未伸）质淡而干，舌尖、周边、根部无苔（舌裸），中间（中心周围）有腐腻类脓状物，中心苔反焦黄微翘起如硬壳；腹胀满加重，按之硬亦加重；大便溏薄、糊状，色淡黄，少量夹黏冻；小便深黄、短赤，较混浊；痰量少，淡黄黏痰；大便臭秽气偏重；四肢挛急情况同前，同时四肢发凉至肘膝；寸口脉右脉浮大无根、左脉微硬，趺阳脉左微弱、右微。
辨证：①湿邪郁表，湿热痰犯肺；②湿热结于上、中、下三焦，化为浊火之毒而伤阴；③肝郁犯脾，木克土，肝风内动；④脾肾阴阳均大亏。
治法：从肝、脾、肾着手，攻补兼施；从解结、开郁、开闭，兼补脾肾着手。
处方：驻车丸合四逆散加人参。
炮姜9g，阿胶6g（烊化），炙甘草9g，北柴胡6g，炒白芍6g，枳实8g，石菖蒲6g，桔梗8g，仙鹤草12g，法半夏5g，高丽参10g（另煎120分钟）。2剂。
上药每剂煎服2次，每次用中小火煮沸45分钟；第一次加水约850m L，第二次加水约750m L。晨8时、晚8时各服1次。
另：黄连素片0.9g/d，分早、中、晚3次服用。
预测：服上药后，可能出现“战汗解”的转机，当密切观察，切忌冷敷冰敷。
三诊、四诊：略。

五诊：

(1)病情变化：神志微清醒（呼之偶会应，语之会流泪）；皮疹（三诊时曾出现全身小红疹，服“开瑞坦”无效）明显减少变淡（西药亦用了多种抗过敏药）；大便努责除，色转酱黄而溏、偶呈酱红色（三诊时大便为腐白色如霉豆乳水状、常混桃红色液状便，偶青黄，臭秽），每次量少，日十余行，已不会从肛门流出；小便黄偏深，略混；腹胀满又微减、压痛亦稍减；身仍无汗；牙关紧已除，臂手挛急减；余同前。脉：略弦涩，不受按；右寸略浮，关略沉；左尺偏沉。舌：已不干；尖边微红而无苔，中间苔白略厚，微腐腻；唇干大减。

(2)病情分析：①厥阴肝经血分风湿热渐平，阴阳寒热错杂已解；②心包微开；③肾阴肾阳大复，脾气亦大复；④下焦微通利，中焦湿热结仍盛，上焦仍略郁；⑤表气仍受风湿所闭。

(3)治疗：继清厥阴风湿热余邪，兼以扶土抑木；兼以分消上下，辛开苦降，以利三焦。

处方：白头翁12g，黄连素片12片（每次4片，每日3次），法半夏6g，干姜5g，炙甘草10g，炒白芍12g，藿香梗（后下30分钟）10g，瓜篓壳12g，杏仁10g，飞滑石9g，炙远志9g。4剂。

上方黄连素另服；余药煎服2次，每次用中小火煎沸45分钟，第一次煎用水800m l，第二煎以水约700m l；煎法同前。

医嘱：停用大部分西医治疗。只保留：输氧，输液减为每日1500m l，脂肪乳减为3日1次，氨基酸亦减为3日输1次，维生素C、氯化钾1.5g/d。

六诊：服上药后身微汗出，齐腰而还。12日因擦身受凉，反致大便次数增多，共12次。13日大便17次，质薄，色黄，且解出两大团略为成形的大便。汗较前少，继而发热，咳微加剧，但小便较前减少，每次尚畅利，腹膨，微软，神志微转清。舌淡无苔，脉右寸关浮，中取关脉略弹指，沉取寸关不应指，关脉后半部及尺脉应指；左脉关部略浮，整体脉略弦细，沉取应指。

辨证：感冒后邪气内陷，故大便又多，当逆流挽舟，但发散药用量宜小，以免气脱。（病机的整合性和恒动性）

处方：炙甘草5g，茯苓5g，川芎3g，羌活3g，独活3g，柴胡5g，前胡5g，枳壳3g，桔梗5g，红参10g（另煎120分钟），生黄芪15g，苏叶5g，杏仁5g。1剂，水煎服，每4小时1次，汗出药止。

七诊：略。

八诊：大便减为每日6～8次，酱黄或酱红，质溏，有时赤白而下如冻状，不畅；小便黄短不利；腹胀满，按之不适（微皱眉），已无明显硬；哈欠已除，呃逆已止，仍无汗；手挛微减，拇指稍屈不僵；脉略虚弦涩，尺略沉，右寸略浮，关略沉；舌质淡红，苔少（近无），中心微浮腐白色苔。

辨证：当前症结在于中焦湿热内结，以致滞下难止，加之脾气仍虚、上中下三焦阻滞，故当破其结兼以补气。

治法：破中焦湿热结，兼补脾气。

处方：仿枳实导滞丸加减。

枳实6g，槟榔6g，黄连（酒炒）8g，泽泻9g，茯苓9g，苍术8g，神曲9g，焦山楂12g，炒白术12g，官桂末0.6g（另吞），生黄芪15g，红参8g（另煎120分钟），炒白芍12g。2或3剂。

服完第二剂诸症大减，但服完三剂后，患者精神困顿，哈欠频作，呃逆连声，大便转溏。当即出诊到患者家，发现右脉无根，故嘱患者家属立即用红参3g边煮边频喂以善其后。

九诊：调整处方为半夏泻心汤加灶心土，服3剂后继用真人养脏汤善其后。随后用过一些参苏饮，感冒时用桑菊饮加藿香、郁金、白蔻仁之类，以及《温病条辨》宣痹汤之类，终致患者渐安。

按语：此案为江西中医药大学姚梅龄教授的精彩病例，中间省略了一些内容，摘录不当在所难免，主要为体现急危重病症的辨证思维。本例患者在发病过程中先后有高血压、脑梗死及其后遗症、皮质下动脉硬化性脑梗死、脑萎缩、老年痴呆、帕金森病、冠心病、糖尿病、压疮、肺炎、呼吸性酸中毒、胸膜炎、心包炎、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎、结肠炎、水电解质紊乱、休克、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒、心力衰竭、肾衰竭、中毒性或代谢性脑病、肾结石、尿路感染、霉菌性口腔炎、重度贫血、重度营养不良与低蛋白血症、药物性皮疹等28种疾病，病情危重，反复、复杂。但是医者谨遵急危重病症的治疗原则，凭借扎实的辨证水平，如抽丝剥茧般分步依据中医理论逐渐解决，取得了显著疗效。除高血压、脑梗死、老年痴呆、帕金森病、冠心病等基础疾病外，其余20余种疾病及合并症均告痊愈。一方面证明了中医在临床治疗急危重症中的作用，另一方面也将姚老缜密的病因诊断、病机把握、辨证、诊治体现得淋漓尽致。说明中医历来就是可以治疗急危重症的，其思维也是为急危重症设计的，其整体观、辨证论治、治未病等的基本原则和急危重症完全符合。