叶天士用瓜蒌薤白白酒汤 瓜蒌薤白半夏汤 枳实薤白桂枝汤（张文选）
一、仲景原方证述要
栝萎薤白白酒汤（瓜蒌薤白白酒汤）出自《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》第3条，组成为：栝萎实一枚（捣），薤白半斤，白酒七升。右三味，同煮，取二升，分温再服。仲景原条文谓：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝萎薤白白酒汤主之。”
栝蒌薤白半夏汤（瓜蒌薤白半夏汤）出自《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》第4条，组成为：栝蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半升，白酒一斗。右四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。仲景原条文谓：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”
枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》第5条，组成为：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌一枚（捣）。右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。仲景原条文谓：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”
瓜蒌薤白白酒汤以全瓜蒌开胸消痰下水，用薤白辛温滑利，行气散结，两药相合，善于开胸中痰气痹结。再加白酒辛温透散，以助药力。瓜蒌薤白半夏汤于瓜蒌薤白白酒汤内减薤白量，加半夏半升以下气降逆，消痰开结；又增白酒量以辛散通阳。枳实薤白桂枝汤是在瓜蒌薤白白酒汤内去白酒，加枳实消心中痞气，加厚朴除胸满，加桂枝治胁下逆抢心。后两方是瓜蒌薤白白酒汤的加减方，三方均是仲景治疗胸痹的专方。
瓜蒌薤白白酒汤证：胸痹痰气互结，喘息咳唾，胸背痛，短气者。瓜蒌薤白半夏汤证：胸痹痰结较甚，胸痹不得卧，心痛彻背者。枳实薤白桂枝汤证：胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心者。
二、叶氏应用心法
1．用于治疗胸痹
华四六，因劳，胸痹，阳伤，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳。薤白、瓜萎皮、茯苓、桂枝、生姜。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案胸痹，因劳伤阳所致。方用瓜蒌薤白白酒汤去白酒，加桂枝、茯苓、生姜温通心阳，化饮开结。其中茯苓、桂枝、生姜，为苓桂术甘汤去白术加生姜法，可通阳化饮。
此方可命名为“瓜蒌薤白白酒去酒加苓桂生姜汤”，以期在临床上推广应用。
汪五十七岁，胸痹是上焦清阳不为舒展，仲景以轻剂通阳。桂枝瓜蒌薤白汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案为胸痹，叶氏未述脉证。方用瓜萎薤白白酒汤加桂枝，温通胸阳，开畅痹结。
王五七，气逆自左升，胸脘阻痹，仅饮米汤，形质不得下咽，此属胸痹。宗仲景法。瓜萎薤白汤。又，脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病人述气壅，自左觉热。凡木郁达之，火郁发之，患在上宜吐之。巴豆霜一分（例）、川贝母三分、桔梗二分。为细末服，吐后，服凉水即止之。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案为胸痹，症见气逆自左升逆，胸脘阻痹，仅饮米汤，食物不得下咽等。一诊宗仲景法，用瓜蒌薤白汤化裁。二诊见脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病人述气壅，自左觉热。改用《伤寒论》治寒实结胸的白散涌泻胸中痰饮以开痹结。
2．用于治疗胃痛
谢，冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕，由乎过劳伤阳。薤白、桂枝、茯苓、甘草，临服冲入白酒一小杯。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕。此过劳伤阳，痰饮聚结。方用瓜蒌薤白白酒汤去苦寒降泄的瓜蒌，以薤白、白酒行气通阳；另用苓桂术甘汤去守补的白术，以茯苓桂枝甘草通阳化饮，制冲逆之气。
此方可命名为“瓜蒌薤白白酒去瓜蒌加苓桂甘草汤”，以期在临床上推广应用。
3．用于治疗胃肠结痹
刘淮安二十六岁，有物有形之滞，从胃入肠，当心胸之下，皆阳气游行之所，因初起停食，几年疑惑，其实阳不旋转，而致鲒痹。薤白白酒汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：从“有物有形之滞，从胃人肠”分析，其症当有胃肠痞结不通的表现，如不食，大便闭等。此痰湿内聚，清阳不得旋转。方用瓜蒌薤白白酒汤化裁，行气化痰，开胃肠结痹。
1．用于治疗胸痹
王，胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍缓。病来迅速，莫晓其因。议从仲景胸痹症，乃清阳失展，主以辛滑。薤白、川桂枝尖、半夏、生姜，加白酒一杯同煎。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案突然胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍缓。此痰饮痹结于胸，清阳失于舒展。仿仲景胸痹治法。方用薤白、白酒、半夏，为瓜蒌薤白半夏汤去瓜蒌法以通阳化饮开结；另加桂枝、生姜温通心阳。
孙二十二岁，胸中乃清阳游行之所，少年气弱操持经营，皆扰动神机，病名胸痹，仲景轻剂通上焦之阳。薤白、桂枝、半夏、生姜、茯苓、白酒。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案诊为胸痹，但未述脉证。方用瓜蒌薤白半夏汤去苦寒降泄的瓜蒌，以薤白、半夏、白酒辛滑行气开结、化痰通痹；另加茯苓、桂枝、生姜，为苓桂术甘汤去白术法以温通胸阳，化痰除饮。
以上两案方可命名为“瓜蒌薤白半夏去瓜蒌加苓桂生姜汤”，以期在临床上推广应用。
浦，中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食，亦是阳伤。温通阳气，在所必施。薤白三钱、半夏三钱、茯苓五钱、干姜一钱、桂枝五分。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案究竟是胃痛还是胸痹心痛尚难分辨，从疼痛彻背看，诊为胸痹比较合适。痛发午后为甚，兼不嗜饮食。此中阳胸阳困顿，浊阴凝泣。方用瓜蒌薤白半夏汤去苦寒的瓜蒌，以薤白、半夏辛滑行气散结、化痰开痹；另用苓桂术姜汤法，去守补的白术，以干姜易生姜温通胸脘清阳，开破阴浊凝结。
此方可命名为“瓜蒌薤白半夏去白酒瓜蒌加苓桂干姜汤”，以期在临床上推广应用。
徐六一，胸痹因怒而致，痰气凝结。土瓜萎、半夏、薤白、桂枝、茯苓、生姜。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案诊为胸痹，病因与怒有关，病机为痰气凝结。方用瓜蒌薤白半夏汤去白酒化痰行气开结，另用苓、桂、生姜通阳化饮。
某二十，脉弦，色鲜明，吞酸胸痹，大便不爽，此痰饮凝泣，清阳失旷，气机不利。法当温通阳气为主。薤白、杏仁、茯苓、半夏、厚朴、姜汁。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案诊为胸痹，兼见吞酸，大便不爽，面色鲜明。脉弦。此痰饮凝泣，清阳失旷，气机不利。方用瓜蒌薤白半夏汤去瓜蒌、白酒，以薤白、半夏辛滑化痰行气通阳；另用杏仁、茯苓、姜汁，为茯苓杏仁甘草汤去甘草加姜汁法以宜利水气；再加厚朴，助薤白、半夏行气宽胸。
胸痹。薤白、白茯苓、生姜汁、半夏、杏仁。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案为胸痹，方用薤白、半夏，为瓜蒌薤白半夏汤去瓜蒌白酒法以行气化痰开痹；用茯苓、杏仁、生姜汁，为茯苓杏仁甘草汤去甘草加姜汁法以宣利水饮。
劳伤阳气，胸背痹痛。瓜蒌薤白白酒汤加半夏、杏仁、茯苓。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案胸背痹痛，颇似胸痹。方用瓜蒌薤白半夏汤行气化痰、通阳散结。另外合仲景治胸痹的茯苓杏仁甘草汤法加杏仁、茯苓宣利水饮。
2．用于治疗胃脘痛
姚，胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。老年气衰，病发日重，乃邪正势不两立也。今纳物呕吐甚多，味带酸苦。脉得左大右小。盖肝木必侮胃土，胃阳虚，完谷而出。且呃逆沃以热汤不减，其胃气掀腾如沸，不嗜汤饮，饮浊弥留脘底。用药之理，远柔用刚，嘉言谓能变胃而不受胃变。开得上关，再商治法。紫金丹含化一丸，日三次。又，议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊涎结聚。古人谓通则不痛。胸中部位最高，治在气分。鲜薤白（去白衣）三钱、瓜萎实三钱（炒焦）、熟半夏三钱、茯苓三钱、川桂枝一钱、生姜汁四分（调入）。古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留。其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜萎苦润豁痰，陷胸汤以之开结。半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案老年胃痛久而屡发，纳物呕吐甚多，味带酸苦，不嗜汤饮。脉左大右小。此凝痰聚瘀，痹结胸脘。一诊用紫金丹（牛黄、冰片、狗宝、鸦片、广木香）开上关。二诊用瓜蒌薤白半夏汤去白酒合苓桂术姜去白术法以化痰通阳，开胸脘痞结。此案叶氏对处方用药的意义，作了精辟的阐发，颇有新意，值得重视。
此方可命名为“瓜蒌薤白半夏去白酒加苓桂生姜汤”，以期在临床中推广应用。
顾五十，清阳失职，脘中痹痛，得嗳旷达。当辛以通之。薤白、半夏、桂枝、茯苓、干姜。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案脘中痹痛，得嗳气则舒。此痰饮聚结，清阳失于旋转。方用瓜蒌薤白半夏汤去瓜蒌、白酒，以薤白、半夏行气化痰、辛通痞结；用桂枝、茯苓、干姜，为苓桂术姜汤去白术，以干姜易生姜法温通胸脘清阳。
陈，壮盛年岁，形消色夺，诊脉右小促，左小弦劲。病起上年秋季，脘中卒痛，有形梗突，病后陡遇惊触，渐次食减不适，食入不运，停留上脘，腹形胀满，甚则胁肋皆胀，四肢不暖，暮夜渐温，大便旬日始通，便后必带血出，清早未食，自按脐上气海，有疲形甚小，按之微痛，身动饮水，寂然无踪，天气稍冷，爪甲色紫。细推病属肝脾，气血不通，则为郁遇，久则阳微痹结，上下不行，有若否卦之义。阅医药或消或补，总不见效者，未知通阳之奥耳。薤白、桂枝、瓜蒌仁、生姜、半夏、茯苓。又，薤白汁、桂枝木、瓜蒌实、川楝子皮、半夏、茯苓、归须、桃仁、延胡、姜汁。二汁法丸。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见脘中卒痛，有形梗突，病后陡遇惊触，渐次食减不适，食入不运，停留上脘，腹形胀满，甚则胁肋皆胀，四肢不暖，大便旬日始通，便后必带血出，按脐上有甚小瘕形，按之微痛。天气稍冷，爪甲色紫。形消色夺。脉右小促，左小弦劲。此肝脾失调，痰浊凝结，气血郁遏，阳微痹结。方用瓜蒌薤白半夏汤去白酒，合苓桂生姜法以行气化痰、通阳开结。二诊守法合金铃子散与辛润通络法制丸继续调治。
陈四十八岁，遇烦劳，必脘中气窒噎痛。望五年岁，不宜有此。桂枝瓜萎薤白汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案脘中气窒噎痛，遇烦劳必作。痰饮聚结胸脘，清阳失于旋转。方用瓜蒌薤白加桂枝法行气化痰、通阳开结。
3．用于治疗脐上聚气便秘
席二三，脉右濡，脐上过寸有聚气横束，几年来食难用饱，每三、四日一更衣。夫九窍失和，都属胃病。上脘部位为气分，清阳失司。仿仲景微通阳气为法。薤白、瓜蒌汁、半夏、姜汁、川桂枝、鲜葛蒲。（《临证指南医案•脾胃》）
方证解释：本案脐上过寸处有聚气横束。“食难用饱”是指不能饱食，饱食则聚气不适。大便三四日一次。脉右濡。此痰气聚结，胃气不降。方用薤白、瓜蒌汁、半夏，为减味瓜蒌薤白半夏汤以降气化痰；另加桂枝、姜汁温通清阳；因谓“九窍失和，都属胃病”，故加鲜菖蒲宜下窍。
4．用于治疗食人恶心欲胀腹鸣大便不爽王四十二岁，舌白不饥不渴，气急痰多，食入恶心欲胀，腹鸣，大便不爽，此寒热恶心，为阳伤气痹。茯苓、半夏、桂枝、生姜、鲜薤白、炙草。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案不饥不渴，气急痰多，食人恶心欲胀，腹鸣，大便不爽，苔白。此痰湿郁结，清阳少旋，脾胃升降失司。方用鲜薤白、半夏，为减味瓜蒌薤白半夏汤以行气化痰；另合变通苓桂术甘汤法以茯苓、桂枝、生姜、炙草通阳化饮。
5．用于治疗痰饮头中冷痛
杨，头中冷痛，食入不消，筋脉中常似掣痛，此皆阳微不主流行，痰饮日多，气隧日结，致四末时冷。先以微通胸中之阳。干薤白、桂枝、半夏、茯苓、瓜蒌皮、姜汁。又，微通其阳已效，痰饮阻气，用茯苓饮去广皮，加姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见头中冷痛，筋脉中常似掣痛，食人不消，四末时冷等。此痰饮聚结，阳微不主流行。先以微通胸中之阳为法。方用薤白、瓜蒌皮、半夏，为减味瓜萎薤白半夏汤以行气化痰；用桂枝、茯苓、姜汁，为苓桂术姜汤去白术法以温通胸阳、温化水饮。二诊已效。改用《外台》茯苓饮加减治疗痰饮。
6．用于治疗支饮咳久不已
叶四十，脉右弦，舌黄不渴，当心似阻，昔形壮，今渐瘦，咳久不已，卧着则嚷，痰出稍安。此清阳少旋，支脉结饮。议通上焦之阳。鲜薤白、瓜蒌皮、半夏、茯苓、川桂枝、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见咳久不已，卧着则咳，痰出稍安。苔黄不渴，脉右弦。昔形壮，今渐瘦。遵仲景“素盛今瘦”，诊为痰饮；遵“咳逆倚息，短气不得卧”辨为支饮。拟通上焦之阳法。方用鲜薤白、瓜蒌皮、半夏，为减味瓜蒌薤白半夏汤以行气化痰；另用桂枝、茯苓、姜汁，为苓桂术姜汤去白术法以温化痰饮。
（三）枳实薤白桂枝汤
某六五，脉弦，胸脘痹痛欲呕，便结，此清阳失旷，气机不降，久延怕成噎格。薤白三钱、杏仁三钱、半夏三钱、姜汁七分、厚朴一钱、枳实五分。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案胸脘痹痛欲呕，便结，脉弦。此痰饮聚结，清阳失旷，气机不降。方用枳实薤白桂枝汤去瓜蒌、桂枝，以薤白、厚朴、枳实开胸脘痞结，加杏仁合枳实、厚朴开宜肺气，下气开肠中痹结；用半夏合薤白，为减味瓜蒌薤白半夏汤法以行气化痰；因欲呕，故加姜汁合半夏，为小半夏汤以降胃止呕。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用瓜萎薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤的基本思路与手法
叶桂用瓜蒌薤白白酒汤与瓜萎薤白半夏汤的基本思路主要有两个方面：第一，遵仲景用其治疗胸痹。叶氏认为薤白辛滑，善于通胸中之阳，白酒辛温，也可通阳，由此悟出此类方重在通胸阳以治胸痹。以此为着眼点，主用薤白，合入变通苓桂术甘汤法（桂枝、茯苓、生姜），以薤白、桂枝、茯苓、生姜，或再加半夏，组成辛滑辛甘轻剂通胸阳之法，治疗胸阳不足，痰浊阻蔽胸中的胸痹。痰结甚者，复加入瓜蒌，且多用瓜蒌皮；胸阳不通甚者，复加入白酒。因病位在胸，故用轻剂以求其上，所谓“微通其阳”，或“轻剂通阳”。
第二，发挥仲景用法，以其治疗胃脘痛。基本方用薤白、瓜蒌、半夏、茯苓、桂枝、生姜（或生姜汁）。痰湿不甚者，去瓜蒌、半夏；阳郁不通甚者，加白酒；中阳虚者，去瓜蒌，或以干姜易生姜。此类胃痛由“凝痰聚瘀”，阻蔽胸脘所致，多久痛难愈。此方通阳开结，化痰通络，故可治疗痰瘀凝结、阳弱遏郁不通的胃痛。
（二）叶氏对仲景瓜萎薤白白酒汤方证的创新与发展
叶桂在《叶天士先生方案真本》“汪五十七岁”案中指出：“胸痹是上焦清阳不为舒展，仲景以轻剂通阳。桂枝瓜蒌薤白汤。”在《临证指南医案•胸痹》“华四六”案中指出：“胸痹，阳伤，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳。薤白、瓜蒌皮、茯苓、桂枝、生姜。”在《叶天士先生方案真本》“孙二十二岁”案中进一步指出：“胸中乃清阳游行之所，少年气弱操持经营，皆扰动神机，病名胸痹，仲景轻剂通上焦之阳。薤白、桂枝、半夏、生姜、茯苓、白酒。”通过这些医案可以看出，叶氏认为“胸中乃清阳游行之所”，“胸痹是上焦清阳不为舒展”所致。从而阐发了胸痹的病机。基于这一认识，叶氏创立了“轻剂通阳”、“辛滑微通其阳”、“轻剂通上焦之阳”的治法理论。此法基本方用薤白、瓜蒌、茯苓、桂枝、生姜。痰结甚者，加半夏；阳郁甚者，加白酒。此法是参考瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤的组方特点，结合苓桂术甘汤法而制订的新的胸痹治法。其中薤白、瓜蒌，为瓜蒌薤白去白酒法以辛滑通阳开结；茯苓、桂枝、生姜，为变通苓桂术甘汤法以温通胸阳，温化痰饮。此法与瓜萎薤白白酒汤比较，不仅增加了温补心阳的作用，而且通胸阳、祛痰饮的作用大大增强，尤其适合于胸痹瓜蒌薤白白酒汤证心阳已虚者。
从临床实际来看，胸痹多与心阳先虚，痰气凝结，气机不行有关，因此，叶氏桂枝瓜蒌薤白汤法与辛滑轻剂微通胸阳理论的提出，具有重要的现实意义。
2．创用瓜蒌薤白汤法去苦寒沉降的瓜蒌加苓桂生姜通阳化饮治疗胸痹
叶桂在应用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤时，最常用的手法是在原方中加入桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜），或者去苦寒降泄的瓜蒌，加桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜）。这一手法寓意深刻。叶氏变通应用苓桂术甘汤的手法之一，是去甘壅守补的白术，代之以生姜，组成苓桂姜甘汤，或者去甘壅的甘草，加人辛散的生姜，组成苓桂术姜汤，以加强通阳辛散水饮的作用。叶氏认为，茯苓可淡渗通阳，桂枝辛甘温阳，生姜汁能通胸中痰沫而散水气，三药配合，善于通补心阳，温散痰饮。由此来看，在瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤中加人苓、桂、生姜汁，就使此两方具有了通补心阳，化气行水的功用，用于治疗痰气闭结心胸，心阳痹阻的胸痹，更为合拍。如果再去寒凉润降的瓜蒌，用薤白、半夏合苓、桂、姜汁，此两方就变成了纯辛纯温之剂，在行气开结，温通心阳，温化痰饮方面，其力更专，其效更宏。
叶氏这一手法的形成也与桂枝生姜枳实汤有关，此方是仲景治疗胸痹的专方之一，由桂枝、生姜、枳实三药组成，治“心中痞，诸逆心悬痛”者。枳实下气消痞，但偏于中焦、下焦，叶桂在胸痹中不用枳实，而代之以茯苓，用茯苓合桂枝、生姜温通心阳，温化水饮。经这样变通，并与瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤合方化裁，组成瓜蒌薤白白酒汤加苓桂姜汁法、瓜蒌薤白白酒汤去瓜蒌加苓桂姜汁法、瓜蒌薤白半夏汤加苓桂姜汁法、瓜萎薤白半夏汤去瓜蒌加苓桂姜汁法等手法，从而发展了仲景论治胸痹的理论，开拓了临床辨治胸痹的思路。
仲景用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹，叶氏扩展其应用范围，用这两方治疗胃脘痛，肠痹便秘，食入恶心欲胀、腹鸣大便不爽等胃肠病，特别是用于治疗胃脘痛的手法，颇能给人以启发。如《临证指南医案•胃脘痛》姚案中，叶桂指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀••••••议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊涎结聚。古人谓通则不痛。胸中部位最高，治在气分。”方用鲜薤白（去白衣）三钱、瓜蒌实三钱（炒焦）、熟半夏三钱、茯苓三能留。其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结。半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。”在此方中，叶氏将偏于寒凉苦润的全瓜蒌炒焦，以减弱其苦降之性；薤白用鲜者，以增加其辛滑作用；生姜取汁，能通胸中痰沫，去秽恶。全方行气开结，通阳化痰，从胸部着眼，治疗脘部疼痛，可谓妙不可言。其中关于桂枝辛甘轻扬，载夏、蒌化痰开结于胸脘而不令其急于走下焦的认识，以及关于生姜汁通胸中痰沫，兼以通神明的论述颇有新意，值得深入研究。
在治疗胃痛方面，叶桂还有去寒凉润降的瓜蒌，用薤白、白酒，合苓桂术甘汤去白术治疗“冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕”的手法。苓桂术甘汤证有“心下逆满，气上冲胸”等，此方去白术之甘壅，合薤白白酒汤，行气通阳、化饮开结、下气制冲，用于治疗气冲则脘痛者，颇为合拍。
叶氏用瓜蒌薤白半夏汤治疗胃脘痛时更有去瓜蒌、白酒，加苓桂干姜法。此法不用生姜而改用干姜，即合人了理中汤法，全方以薤白、半夏行气消痰开结，以苓、桂通阳撤饮，以干姜、茯苓温中通阳，用于治疗中阳虚弱、痰气凝结的胃脘痛，或“清阳失职，脘中痹痛，得嗳旷达”的胃病，颇为对的。
这些经验，均是叶氏对仲景瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤的发展用法，具有重要的临床价值。
（三）新订叶氏瓜萎薤白白酒汤变通方
出自《临证指南医案•胸痹》华四六案。组成为：瓜蒌、薤白、桂枝、茯苓、生姜。叶案方证：因劳阳伤，发为胸痹，清气不运，胸痛、短气、心悸，舌胖水滑者。
出自《临证指南医案•胸痹》谢案。组成为：薤白、桂枝、茯苓、甘草，临服冲入白酒一小杯。叶案方证：冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕，由乎过劳伤阳者。
出自《临证指南医案》胃脘痛门姚案、胸痹门徐六一案。组成为：瓜蒌、薤白、白酒、半夏、桂枝、茯苓、生姜。呕吐者，用生姜汁。叶案方证：胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，老年气衰，病发日重，纳物呕吐甚多，味带酸苦，脉左大右小者。或胸痹因怒而致，痰气凝结，胸痛，短气者。
出自《临证指南医案•胸痹》王案，《叶天士先生方案真本》“孙二十二岁”案。组成为：薤白、白酒、半夏、桂枝、茯苓、生姜。叶案方证：胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍缓，病来迅速，莫晓其因，乃清阳失展者；或气弱操持，扰动神机，发为胸痹，宜轻剂通上焦之阳者。
出自《临证指南医案•胸痹》浦案。组成为：薤白三钱、半夏三钱、茯苓五钱、干姜一钱、桂枝五分。叶案方证：中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚者。
（四）叶案萃语
1．“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”
出自《临证指南医案•胃脘痛》姚案。在此，叶氏阐发了胃痛的病机，认为胃痛日久，且频繁发作者，多与痰饮凝聚，瘀血聚结有关，而且，痰饮与瘀血互结，阻滞胃脘，更可发展为久治难愈的胃脘痛。由此提示，对于这类胃痛，须用行气化痰，活血化瘀，通阳开结法治疗。
2．“古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留。其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结。半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。”
出自《临证指南医案•胃脘痛》姚案。在这段话里，叶氏分别论述了薤白、瓜萎、半夏、桂枝、姜汁五味药的功用以及自己的临床用药心得。特别是关于薤白、生姜的认识独具一格，对于理解叶氏的用药手法颇有裨益。
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