卢某，男性，60岁

2024年04月04日初诊

主诉：自觉尿道异物感2月余症见：偶有尿道异物感、灼热感，坐位时加重，站立则减轻，尿黄；大便通畅；口干口苦；失眠、梦多；小腹胀；无恶寒发热、自汗盗汗、头晕头痛、胸闷心悸、腰痛腹痛等症；舌淡红，苔白腻，脉弦细。发病以来未在他处诊治。

既往史：无特殊西医诊断：1.前列腺增生 2.失眠中医诊断：精癃 证型：肝胆湿热证中医清热祛湿，除烦安神处方：土茯苓饮加减

土茯苓 30 g 蒲公英 15 g萹 蓄 15 g 生地黄 15 g槐 花 15 g 丹 参 15 g 徐长卿 15 g（后下）泽 泻 15 g 瞿 麦 15 g黄 连 10 g 法半夏 15 g竹 茹 15 g 陈 皮 10 g枳 实 15 g（麸炒） 茯 苓 15 g 茵 陈 15 g

煎服法：上方取清水800ml，煎至400ml，温服，日一剂，共7付

【临证思路】结合患者初诊症状，四诊合参，判断属肝胆湿热证。《灵枢》记载足厥阴肝经巡行路线“……循股阴，入毛中，环阴器，至小腹……”，因此与前列腺、阴茎等生殖器相关疾病多可责之于肝；患者长期居住于岭南湿热之地，又为花甲之岁，脾气亏虚不能正常运化水液，日久酿生湿浊，里湿与外湿相合，发为肝胆湿热证。湿性重浊，故注于下焦，侵扰小腹、阴器。湿性粘滞、阻滞气机，故气机失于条畅，郁结于阴器而生尿道异物感；湿热侵袭膀胱，故见尿道灼热；热灼津液，湿伤脾运，故口干口苦；湿热阻滞气机，气为血之帅，气机不行则血液凝滞，故有小腹坠胀不适。湿热上蒸，扰及心神，故失眠多梦。舌淡红苔白腻为内有湿浊，脉弦细提示病位在肝。治应清热祛湿，除烦安神，选用崔学教教授“土茯苓饮”化裁治之。方中以土茯苓为主药，《玉楸药解》载其“利水泄湿，燥土健中”，《得配本草》称其可“入足阳明、厥阴气分，理浊分清”，与徐长卿、茵陈合用清热祛湿；蒲公英散滞气，化热毒；萹蓄、泽泻、瞿麦三药共用清利膀胱，渗泄湿浊；生地黄入肝经、脾经，凉血滋肝，除肝木血热，亦可凉心火烦热；槐花、丹参活血化瘀，善走下腹盆腔；半夏、陈皮、茯苓、枳实四药合用祛湿健脾行气；竹茹、黄连清热除烦安神。全方诸药共用，起清热祛湿，除烦安神之功，善治下焦有湿热之泌尿男科疾患。

2024年04月22日二诊症见：仍有尿道异物感；尿道灼热感一度好转，但仍反复发作；尿黄缓解，晨尿偏黄；口干口苦较前缓解；仍失眠；小腹胀较前稍缓解。舌淡红；苔白腻；脉弦细。证型：肝胆湿热证治法：清热利湿，镇潜安神处方：八正散加减

滑 石 15 g 川木通 15 g萹 蓄 15 g 瞿 麦 15 g车前子 15 g 栀 子 15 g甘草片 5 g 灯芯草 5 g北柴胡 10 g 法半夏 10 g党 参 15 g 黄 芩 10 g龙 骨 30 g（先煎）牡 蛎 30 g（先煎）煎服法：上方取清水800ml，煎至400ml，温服，日一剂，共7付西医治疗：唑吡坦片 10mg po q.n坦索罗辛胶囊0.2mg po（餐后） q.d青乳合剂 33ml po t.i.d

【临证思路】患者服药后口干口苦、尿黄、小腹胀较前缓解，尿道灼热感一度减轻，但仍反复发作，且困扰患者的主要不适——尿道异物感、失眠未见明显缓解。考虑以土茯苓饮治之后，以行气散瘀之功解患者气机郁结、血行阻滞之难，但湿热之邪仍重，故此时应重清热祛湿，方拟八正散加减。八正散是清利湿热之名方，在泌尿男科疾病治疗中应用甚广。在本病遣药组方中，以滑石为君，滑石气寒，入胃、膀胱经，《本草经集注》云其“主治……癃闭，利小便……益精气，通九窍六腑津液，去留结”；木通、灯芯草既清肺热又降心火，取肺为水之上源、心与小肠相合之意；萹蓄、瞿麦降火通淋，利湿而兼清热；车前子清肝火而通膀胱；栀子下行，泻热而兼利湿；滑石、甘草合用又成六一散，统治表里三焦；柴胡、黄芩清肝经之热；半夏、党参健脾祛湿；生龙骨、生牡蛎潜镇心神有兼清浮热。全方诸药合用，上、中、下三焦合治，肝、脾、心三脏同调，共起清热利湿，镇潜安神之功。考虑患者发病时间较长，病邪侵扰已久，为尽快缓解患者痛苦，故在汤剂之余加用西药、中成药以治其标。唑吡坦片安眠；坦索罗辛松弛前列腺平滑肌，改善下腹及会阴部血液循环；院内制剂中成药青乳合剂清热祛湿。 2024年04月29日三诊症见：仍有尿道异物感，运动后加重，休息时减轻，伴有会阴部轻微胀痛；尿道灼热感较前减轻；眠差，需服用安眠药助眠，梦多。证型：阴虚火旺证

治法：滋阴清热，安神助眠处方：知柏地黄汤加减

生地黄 15 g 山茱萸 15 g 山 药 15 g 泽 泻 15 g牡丹皮 15 g 茯 苓 15 g黄 柏 15 g 知 母 15 g白茅根 30 g 首乌藤 10 g 合欢花 15 g 远 志 10 g酸枣仁 15 g（捣碎）煎服法：上方取清水800ml，煎至400ml，温服，日一剂，共7付西医治疗：唑吡坦片 10mg po q.n

【临证思路】患者服药后尿道灼热感较前再次减轻，会阴部胀痛，尿道异物感、失眠仍未见明显改善。经两周治疗后，患者伴随症状多见缓解，但主证却是固藓顽疾，未有好转。如若患者本病只为湿热引起，多剂清热除湿之方服下，理应效如桴鼓，故本案患者当有他因。《内经》云：“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”，本例患者将至八八之年，肝肾之气已衰。正气存内方能邪不可干，若正气已虚，则机体气机运行失利，津液代谢失畅，湿热、血瘀等实邪来犯。故在下一步治疗中，应当重视本虚之病机，兼治标实之疾患。再看患者，应为阴虚火旺之证。年老体衰，脏腑机能减退，故生气郁、湿热、血瘀等邪，尿道异物感、会阴胀痛不适因而产生；肝肾阴液亏虚不能制约相火，相火扰神则生失眠，相火侵扰膀胱则生尿道灼热。治之应在滋阴清热之时兼以除湿、安神，方拟知柏地黄汤加减。方中地黄、山萸肉为味厚之药，味厚者为阴中之阴，补益肝肾之精，用生地黄是取其清热之功；山药、茯苓为甘淡之味，甘能制湿，淡能渗湿，其中山药可平补肝脾肾三脏；泽泻、丹皮咸寒，咸能润下，寒能胜热；黄柏、知母苦润之药，润能滋阴，苦能济火，两药合用降服龙雷之火，火去则阴不亏耗矣。又予白茅根，味甘寒，入肺经、膀胱经，清热而不伤阴；首乌、合欢花、远志、酸枣仁合用，补肾宁心，解郁安神。全方诸药合用，共起滋阴清热，安神助眠之功。 2024年05月03日四诊症见：尿道异物感、灼热感已明显减轻；偶有会阴部不适；眠一般。守上方中西医结合治疗，患者药后症状明显减轻，考虑药证符合，效不更方，待患者症状好转后，调理脾肾善后。