中国中西医结合杂志2004年第10期

抑郁症(depression)是由于各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍mooddisorders)或情感性障碍(affectivedisorders),是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群。恶性肿瘤是严重威胁人类生命的疾病之一,尽管手术、放疗、化疗以及生物干预等对肿瘤的治疗取得很大进展,但肿瘤患者的心理问题尚未引起人们足够重视"国内外研究发现,恶性肿瘤的发生、发展与社会心理因素有着不可忽视的联系,患者并发抑郁症的比例较高,它严重影响患者的治疗与预后,使患者的生活质量下降。现把恶性肿瘤并发抑郁症的中医临床研究综述如下.

1 流行病学调查

由于各家对恶性肿瘤并发的抑郁症的调查采用不同的标准问卷方式,因而报道发病率有所差异"国外报道发病率为6.10%－58.10%,国内报道约25.18%－58.10%.吴晴等用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及抑郁自评量表(SDS)两种方法对114例各种癌症患者调查分析结果显示:抑郁症的发病率分别为50.10%及42.19%,两者诊断符合率为80.16%。张金芳等应用SDS和焦虑自评量表(SAS)观察到247例肿瘤患者中住院组抑郁发病率为61.15%(48/78例),焦虑发病率为11.15%(9/78例);门诊组抑郁发病率为43122%(51/118例),焦虑发病率为19149%(33/118例)"陈虹等统计晚期癌症102例的抑郁症发病率为78.14%(80/102例),由此认为癌症严重程度对患者的抑郁反应有明显影响,愈是晚期癌症其抑郁反应愈明显.毛配贤等对57例肺癌住院患者检测发现有22例伴有抑郁,检出率为38159%"赵玮琳等通过对乳癌65例的观察,发现乳癌焦虑症状发生率为40%,抑郁症状发生率为20%".

2 不良后果

抑郁症对肿瘤的发生!发展!死亡和预后均有不容忽视的影响,对肿瘤患者的免疫功能和生存期有显著的负面作用,因此识别肿瘤患者的抑郁症已成为临床医生的迫切任务"陈玉泽1152观察到95例大肠癌患者抑郁症患病率总计为41%,抑郁症组各项免疫球蛋白浓度(IgA!IgG!IgM)以及T细胞亚群(CD3!CD4和CD4/CD8)等指标均明显低于无抑郁组,据此认为抑郁症可显著影响大肠癌患者的免疫功能,进行有针对性干预非常必要"据估计,抑郁症可使癌症患者的长期生存率降低10%~20%,迄今仍有20%~25%癌症患者并未意识到患有抑郁症,致使经常就诊或住院,增加了医疗费用,降低了生活质量;经过有效抗抑郁治疗后,抑郁症的有效率可高达80%~90%,有助于提高生活质量和延长生存期. Everson1172对2428例中年男性进行6年调查发现,中度到高度情绪低落患者的癌症发病率和病死率均明显高于其他人群"范春香1182应用临床精神卫生自评量表SCL290对晚期癌症住院患者200例(其中肺癌66例,乳腺癌45例,鼻咽癌34例,食道癌20例,胃癌15例,肝癌11例,甲状腺癌9例)进行调查,发现癌症患者抑郁!焦虑因子显著高于模型组,由此认为癌症患者普遍存在负性心理,影响其心理健康及生活质量的提高".陈华江等1192采用Zung自评量表对125例脊柱转移癌进行问卷调查,结果44%(55/125例)存在不同程度的抑郁症,其中轻度抑郁症11.12%(14/125例),中度抑郁症25.16%(32/125例),重度抑郁症71.2%(9/125例),无抑郁症组生存期明显长于中、重度抑郁症组,抑郁症组疼痛程度!疼痛持续时间!疲劳及不良反应频繁例数均高于无抑郁症组。

3 中医证型

张金芳发现恶性肿瘤并发抑郁症者多见:失眠、情绪低落、体重下降、食欲减退、焦虑、恐惧、心悸、躯体疼痛、乏力、尿频等症。吴晴注意到恶性肿瘤患者活动减少,回避人际交往和社会活动、注意力不集中、兴趣丧失、早醒、情绪焦躁、易发脾气等。笔者根据对恶性肿瘤并发的抑郁症各种症状的中医辨证分析,认为肝郁气滞证、肝郁脾虚证和心脾两虚证最常见。周雄根等对40例恶性肿瘤(其中胰腺癌12例,肺癌2例,乳癌14例,肝癌4例,肠癌4例,子宫癌2例,黑色素瘤1例,恶性淋巴瘤1例)并发的抑郁症中医辨证为心脾两虚证"郑建军等总结肿瘤并发的抑郁症63例,辨证属肝郁气滞"丁言琳对于乳癌并发抑郁症的中医辨证为情志所伤,肝失调达证与心脾两虚证"虽然单纯抑郁症与恶性肿瘤并发的抑郁症症状表现并不完全相同,但包括了恶性肿瘤并发抑郁症的各种症状,抑郁症的中医辨证分型对探讨恶性肿瘤并发抑郁症的证型有很强的指导借鉴。

胡随瑜等[23]采用流行病学调查方法对不同地域的1977例抑郁症进行中医辨证分析为12种证候，排在前四位的依次为肝郁气滞证29.7%、肝郁脾虚证24.5%、肝郁痰阻证13.4%、心脾两虚证12.8%，以上四型共占总数的80.4%，为抑郁症最常见中医证型。张海男[24]向全国范围内的102位专家发放抑郁症的问卷调查，在回收的92份问卷中，50%以上的专家认定抑郁症五类常见证型即：肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证与肝郁血瘀证，气机郁滞是抑郁症的主要病机，而肝郁气滞则是贯穿整个病程的基本中医证候。

4 治疗 周雄根等[20]应用甘麦大枣汤合归脾汤加减治疗各系统恶性肿瘤患者的抑郁症40例，方药为炙甘草、淮小麦、大枣、党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、广木香、当归、远志、炒栀子、柴胡、香附、姜半夏等，疗后显效2例、有效28例、无效4例、恶化3例，总有效率为75%。丁言琳[22]针对乳腺癌病人抑郁症肝失条达证给予柴胡疏肝散加减；心脾两虚证给予归脾汤合甘麦大枣汤加减。郑建军[21]应用柴胡疏肝散加减（组成为柴胡、黄芩、郁金、石菖蒲、枳实、桃仁、红花、木香、陈皮、柏子仁、生龙骨、生牡蛎、远志、丹参、半夏、厚朴、甘草）治疗肿瘤患者抑郁症63例与仅心理治疗的对照组63例对比，治疗组近期治愈23例、显效36例、好转3例、无效1例，总有效率为98.2%，对照组分别为12例、20例、22例与9例，总有效率为85.7%。

蔡光蓉等[25]应用音乐疗法配合抗肿瘤治疗（常规化疗及中药辨证施治）116例与抗肿瘤治疗组46例对比，音乐采用宫、商、角、徵、羽5种民族调式音乐，通过对抑郁自测量表、焦虑自测量表、明尼苏达多相个性测定和汉密顿抑郁量表等的统计以及自然杀伤（NK）细胞抗肿瘤活性等指标的测定，证明音乐疗法能够调节肿瘤患者情绪，优化情感效应，改善躯体症状，增强免疫功能，调动体内积极因素，提高机体的自我调节能力。

5 存在问题 目前恶性肿瘤伴发的抑郁症以调查分析为主，中医药治疗文献较少，可能是恶性肿瘤本身的严重程度掩盖了对于抑郁症的关注。中医辨证认为肝郁脾虚与心脾两虚证多见，治疗以柴胡疏肝散、归脾汤与甘麦大枣汤为主，迄今尚未组织全国专家制定症状的量化评分标准和证型的统一，中医其他疗法未介入治疗此种抑郁症。由此可见研究尚不深入，疗效的判断仍以各种抑郁量表的评分为主，主观性较大，缺乏有较强说服力的指标如实验室检查数据证明中医药的疗效。今后对于恶性肿瘤并发的抑郁症的中医研究建议从以下几方面入手：（1）组织全国范围内的专家对于恶性肿瘤并发的抑郁症进行中医辨证分型研究，量化评分标准，确定中医证型及中医药治疗方案。（2）加强此种抑郁症的针灸治疗研究，针灸治疗其他类型抑郁症已有的经验可以借鉴[26—27]，加强针灸选穴与疗效的总结。（3）抑郁症常伴有血清白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、β-内啡肽（β-EP）、生长抑素（SS）等的升高[28—30] ，因此在恶性肿瘤并发的抑郁症的中医研究中注意参考这些指标治疗前后的变化借以说明中医疗法的确切疗效会有较强的论证力度。