高某，女，时年46岁，2022年3月31日初诊。

　　【发病过程】

　　患者于3周前出现腰部伴左下肢疼痛，腰部屈伸活动明显受限。左足趾麻木。近期左手指间关节活动疼痛。乳腺CA病史。

　　【首诊证候】

　　主诉：腰痛伴左下肢疼痛3周。

　　诊见：腰部伴左下肢疼痛，腰部屈伸活动明显受限。左足趾麻木。近期左手指间关节活动疼痛。舌质淡暗红，苔白腻，患部压痛，活动疼痛加重，脉沉细。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：腰椎间盘突出症。

　　中医诊断：痹证（寒湿入络）。

　　治法：温经通络，散寒祛湿。

　　寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”、“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，诸肢节疼痛，身体尪羸，桂枝芍药知母汤主之”（《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》）。

　　处方：桂枝10克，白芍10克，知母10克，甘草10克，麻黄10克（先煎），白术10克，防风10克，黑顺片10克（先煎），细辛6克。加五碗水煎取一碗半，分两次服。

　　配合芒针治疗，指导功能锻炼

　　（1）患者俯卧，双手支撑床面，骨盆贴紧床面，将腰由中立位开始缓缓极度后仰，使腰方肌有紧张牵拉感，停留5秒，反复3次，逐次加大幅度，然后将双手交叉置于床面，使腰椎缓慢前屈于中立位，于腰椎前屈过程中进行对抗，停留3秒。

　　（2）患者坐位，双手叉腰，将腰椎由中立位开始缓缓极度侧屈，使患侧腰方肌有紧张牵拉感，停留5秒，反复3次，逐次加大幅度，然后将一手支撑住患侧，使腰椎由侧屈回归中立位，于腰椎运动过程中进行对抗，停留3秒。

　　【随诊过程】

　　二诊：4月7日

　　上症减轻，患部压痛减轻，活动疼痛减轻，左下肢痹痛缓解，舌质淡暗红，苔白稍腻，脉沉细。继续芒针3周治疗。

　　三诊：5月11日

　　腰腿痛较前明显好转，偶有反复，乏力感，左大腿外侧偶有疼痛，站久明显，坐位缓解，活动后好转，双手指间关节疼痛减轻，舌质淡暗红，苔白稍腻，脉沉细。

　　处方：茯苓45克，干姜10克，白术15克，炙甘草10克，泽兰15克，牛膝15克，金樱子肉10克，桑螵蛸10克，枸杞子15克。共6剂。加五碗水煎取一碗半，分两次服。

　　四诊：5月19日

　　腰腿痛较前好转，手指有胀感，晨起僵硬，活动后好转。腰部压痛较前减轻，活动较前灵便，伴偶发左下肢痹痛。舌质淡暗红，苔白稍腻，脉沉细。

　　处方：黄芪30克，桂枝15克，白芍15克，大枣12克，细辛9克，桑寄生15克，生姜10克。共6剂。加五碗水煎取一碗半，分两次服。

　　五诊：5月26日

　　腰腿痛较前好转，手指有胀感，晨起僵硬感较前好转。舌质淡暗红，苔白稍腻，脉沉细。宜加强温阳健脾利湿。中药使用黄芪桂枝五物汤加减：

　　处方：黄芪30克，桂枝15克，白芍15克，大枣12克，黑顺片10克，桑寄生15克，白术10克，茯苓20克。加五碗水煎取一碗半，分两次服。

　　六诊：6月23日

　　腰腿痛明显好转，偶有反复，手指有胀感不明显，晨起僵硬感较前好转，舌质淡暗红，苔白，脉沉细。

　　处方：黄芪30克、桂枝15克、白芍15克、大枣12克、黑顺片10克、桑寄生15克、白术10克、茯苓20克。加五碗水煎取一碗半，分两次服。

　　七诊：9月1日

　　病情渐稳定，手指晨起僵硬感基本缓解，近期无复发，腰腿痛较前明显好转，但偶有反复，站久明显，坐下后缓解，活动后好转。舌质暗红，苔白，脉沉。

　　处方：桂枝15克、白芍30克、知母10克、麻黄12克、黑顺片10克、白术15克、甘草10克、防风15克。加五碗水煎取一碗半，分两次服。

　　2023年6月初随访，疼痛缓解，病未复发。

　　【按语】

　　辨证思路：腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。本病患者长期腰痛伴左下肢疼痛。诊断明确，体查症状兼有臀肌筋膜炎。中医四诊：患者神清，精神尚可，腰及肢节疼痛，活动受限，肢端麻木，患部压痛，活动疼痛加重，舌质淡暗红，苔白腻，脉沉细。《金匮要略》中风历节病脉证并治篇中有云“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”该证患者手指、膝关节、踝关节均曾出现肿痛，虽然无金匮描述脚肿如脱，但辨证相符，中医属于“痹证”范畴，根据舌脉象，辨证为寒湿入络。

　　治疗经验：黄师善于使用仲景方治疗骨科痛症，其中经常使用金匮方中桂枝芍药知母汤加减，临证运用多用于治疗风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸症状的腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出、股骨头坏死、髋关节退行性关节炎。此方化裁，寒痹可用、风湿热痹亦可用。寒重则重麻、附、桂。热重则重芍药知母加石膏黄柏，老师认为熟附子、麻黄温热，若其人热象可加倍量知母以制约麻黄、附子烈性。

　　该方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。合方加知母治肢节浮肿，烦热。合方加防风治头眩痛，身体痛，骨节痛。仲景桂枝芍药知母汤治疗痹痛，关键在于温通。“阳气流通，阴气无滞”（郑语），温通使闭阻之经络得以开启而显著效。主治风寒湿痹。关节肿痛，时发寒热，脉沉紧，舌苔白润。类风湿性关节炎。伴身热，关节肿痛畸形，舌红苔黄腻。经曰：风、寒、湿三气杂至合而为痹。其风盛者为行痹；寒盛者为寒痹；湿盛者为着痹。此方化裁，寒痹可用、风湿热痹亦可用。初服得微汗则解。

　　主治：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。

　　中后期患者以指间关节肿痛、麻木，中医辨证为血痹、风痹，血痹病的辨证论治。由于营卫气血俱虚，阳气不足，阴血涩滞，又感风寒，故见肢体麻术不仁，即谓之血痹。阳气不足，于关脉微。外感风寒，故尺中脉小紧，血痹之证以肌肉麻痹为主，如邪重者，亦可发生疼痛，故曰如“风痹"状，而实非风痹之关节流窜疼痛之证。方拟《金匮要略》治疗血痹虚劳之黄芪桂枝五物汤加减。黄芪桂枝五物汤。方中黄芪甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹，协黄芪达表，温通血脉：芍药养血和营而通血痹；生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力，大枣甘温，养血益气，调和营卫，桂枝配合黄芪益气并振奋卫阳，黄芪配合桂枝固表而不留邪。其方即桂枝汤，妙在以黄芪易甘草，倍用生姜载黄芪走表。

　　（本案编写：曾湘骏、周敏杰）