李左

腹痛已久，便闭不通，两腿麻痹。脉沉滑而细，舌苔滑白。此肝肾两亏，痰湿阻于气道所致。

淡苁蓉 川楝子 白芍（吴茱萸拌炒） 青陈皮（各） 炒茅术 川厚朴 油当归 南木香 郁李仁 鲜薤白 生姜 皂角子

二诊

用温润立法，便闭已通，腹痛亦止。而两腿麻痹如故，前连少腹，后及尾闾。两部俱肝肾所司之地，其为肝肾久亏，脾家痰湿先阻于气道，继流于经隧无疑。

淡苁蓉 当归（酒炒） 块苓 鹿角霜 茅白术（各） 怀牛膝 青木香 白芍（吴茱萸拌炒） 川杜仲 青陈皮（各） 九香虫

便秘日久，多责之脾肾，特别是老年人便秘，肝肾阴血亏虚，肠道失润。常用的方剂有李东垣的通幽汤（当归 桃仁 升麻 生地熟地 槟榔 红花 炙甘草），及张景岳的济川煎（当归 牛膝 肉苁蓉 泽泻 升麻 枳壳）。两方都在温补肝肾的基础上调畅肠道气机，患者多有肝肾亏虚之象，表现为面白形瘦、腰膝酸软、脉细小。

本案选自贺季衡《指禅医案》便结门，用药即是据此而立，选淡苁蓉温肾益精，当归、白芍养肝阴血；及治标之药，郁李仁、皂角子润肠缓泻。

不同之处在于腹部胀痛、脉滑、舌苔滑白，尚有痰湿阻滞，这也是便秘患者常见的兼证，因为大肠不通畅，脾胃因此不能升清降浊，导致痰湿阻滞肠胃，出现腹胀痛，甚至嗳气反酸呕吐、胸满等不适。因此本案选了川楝子、青陈皮、茅术、厚朴、木香、薤白、生姜等行气化湿。这也是叶天士治疗便闭热郁气阻所常用的三焦通法。其中薤白不仅有行气导滞作用，尚可行胸中气，特别胸满患者合适。二诊肝肾亏虚表现明显，加鹿角霜、杜仲、牛膝。

若痰湿阻滞明显，如下面薛案，大便月余不行，则需以行气导滞化湿为主。若患者大便干燥，口干渴，舌苔燥，阴液不足明显，则可去苁蓉，减少化湿之品，加生地、麻子仁、麦冬等。

薛左

戒除嗜好，气运不行，顽痰积湿因之阻仄中宫，肠胃之通降失职。腹胀有形，气鸣则减，大便月余不行。脉沉滑细数，舌苔满腻且厚。阴气虽亏，未宜滋补。运中通下为先。

油当归 火麻仁 大腹皮 青陈皮（各） 焦谷芽 怀牛膝 炒枳壳 炒建曲 云苓 大杏仁 推车虫

药后大腑通畅，原方去火麻仁、推车虫，加焦白术、淡苁蓉、红枣。另三物备急丸四十粒，先服七粒，加至十粒为度。