摘要：脚气病作为一个传统中医疾病,以类伤寒四大证之一为古代医家所重视,而当今在中医临床中却备受忽略,甚至误解,该文就通过搜集历代医家有关脚气病的论述,试图厘清其发展与演变的因果源流,在此基础上概括其病因病机,结合当代疾病谱和临床,探讨其契合处,以期对当代临床能有所启发。

关键词：脚气病、考释、当今临床

v脚气病,又名脚弱,是古医籍中记载的常见疾病之一。中医古代文献对此病多有论述,屡有发挥。

v如孙思邈在《备急千金要方》中单列一卷《七卷·风毒脚气方卷》着重加以论述,咸悉备至;

v而王焘在《外台秘要》中更是独列两卷以论脚气病,

v可见古代医家对其足够重视,视其为重要的常见病证。

v然而,遗憾的是,现今人们提起脚气病多理解为脚癣,或仅视为西医学中的维生素B1缺乏症,以至使中医脚气一病几近埋没,大量历代医家关于脚气病的经验论治徒为摆设,无法为临床广泛应用,实属可惜。

v本文便由此出发,试图还原脚气病的本来面貌,探讨其病因病机和对当今临床的指导意义。

1发展源流

脚气一名,最早见于晋代,如《景岳全书·脚气》中引苏敬语:“自晋代始有此名”。

ü孙思邈在《备急千金要方·风毒脚气方》中云:“自永嘉南渡,衣缨士人,多有遭者……然此病初发先从脚起,因即胫肿,时人号为脚气,深师云:脚弱即其义也。”

ü而且,王焘在《外台秘要·脚气》中也称:“自三十年凡见此病数百”。

ü另外,李东垣、朱丹溪、张景岳、张石顽等众多医家相继论及。

ü晋唐以后,凡综合性医书,几乎均有专篇论述脚气病。

ü由此可见,脚气病始自晋代,至唐已广泛受到重视,并作为一种重要的常见病证对待,其后宋元明清维持相继。

2具体症状

关于脚气病的症状,诸多医家描述多有出入,且多或然相对症状,颇觉繁琐难辨,

v如《肘后备急方》中认为:“脚气之病,先起岭南,稍来江东,得之无渐,或微觉疼痹,或两胫小满,或行起忽弱,或小腹不仁,或时冷时热,皆其候也,不即治,转上入腹,便发气,则杀人”。

v而《外台秘要》中则列出十六个或然症状,三处对立相反症状,

v《诸病源候论》中更是列出多达二十个或然症状,着实繁琐庞杂,令人无所适从。

v王焘其自身亦有感于此,所以在《外台秘要》中叙述完脚气病症状后称:“其候难知。当须细意察之,不尔必失其机要”。

v明张景岳亦有感于此,故其结合自己临床观察所得,总结前人所述,删其繁琐,节其精要,在《景岳全书·脚气》对脚气病的具体症状作出如下描述:“脚气之证,其初甚微,饮食动作,无不如故,或无他疾而忽得之,或因病后而渐得之,及其病也,则自膝至足,或见麻痹,或见冷痛,或见痿弱,或见挛急,或肿,或不肿,或日渐枯细,或蒸蒸恶热,或洒洒恶寒,或如冰冷,或如火热,或到底能食,或不能食,或有物如指,发自肠,而气上冲心,是皆脚气之正病也。其有为发热头痛,寒热往来,或腹内作痛,或见饮食则呕吐,或恶闻食气,或不欲见明,或语言错乱,精神昏愦,是皆脚气之兼证也。大抵此证有缓急:“缓者,其来渐,或二三月而日甚;急者,其来速,或一二日而即起。治之若缓,恐其气上冲心,亦能杀人。”其描述相较精简节要,又不失全面,庶可以为法。

3病因病机

历代医家对脚气病病因病机的认识不尽相同,大致可归纳为三个方面。

3.1湿邪风毒外感

早期的医家医籍如《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》等均认为该病起自湿邪风毒外感,重视外感。如《诸病源候论·脚气缓弱候》提到“凡脚气之病,皆由感风毒所致。”同时,《外台秘要·卷十八》中也指出:“凡四时之中,皆不得久立久坐湿冷之地,亦不得因酒醉汗出,脱衣靴袜,当风取凉,皆成脚气。若暑月久坐久立湿地者,则热湿之气,蒸入经络,病发必热四肢酸疼烦闷;若寒月久坐发则必不意于先中下云。”

3.2饮食劳倦内伤

其后以李东垣、罗天益为代表则强调饮食劳倦伤脾,脾失健运,湿气下流,发为足胫疼痛跗肿等症,即脚气病,重视内伤。

如李东垣在《医学发明·脚气》论述脚气的病因病机时云:“今观此方爽垲,而无卑湿之地,况腠理致密,外邪难侵,而有此者,何也?盖多饮乳酪醇酒水湿之属也,加以奉养过度,以滋其湿水之润下,气不能煦之,故下注于足,积久而作肿满疼痛,此饮之下流之气所致也。”又云:“饮酒及乳酪勿使过度,过则伤脾,下注于足胫跗肿,遂成脚气。”

罗天益在《卫生宝鉴·卷二十二》中更是引《内经》为其作证:“脾脉搏坚而长,其色黄,当病少气,其软而散痛,此谷入多而气少。湿居下也。故湿从下受之。

如上所说。皆谓脾胃湿气下流,乘其肝肾之位。由是足胫疼痛而跗肿也。”

3.3内伤外感兼顾

随后医家多综合二者,认为脚气病的形成成因有二,即久居湿地,感受湿邪可致脚气病,内伤脾胃,脾失健运,湿气下流亦会导致脚气病的形成。如张景岳在《景岳全书·脚气》中云:“脚气之因有二:一则自外而感,一则自内而致也。自外而感者,以阴寒水湿雨雾之气,或坐卧湿地,致令湿邪袭人皮肉筋脉。而凡清湿袭虚,则病始于下,致为腿足之病,此外因也。自内而致者,以肥甘过度,酒醴无节,或多食乳酪湿热等物,致令热壅下焦,走注足胫,而日渐肿痛,或上连手节者,此内因也。”

4与当今临床的衔接

4.1痛风病

痛风是人类以嘌呤代谢紊乱,血尿中嘌呤代谢最终产物——尿酸持续增高为基本病因,而引起各种病变的疾病。按照引起血尿酸增高的原因不同,又分为原发性痛风和继发性痛风两类。此病的主要表现为痛风性关节炎。在古医籍对“脚气”临床特征的论述中,有不少内容与现代医学有关痛风病症状和体征的论述相一致。

4.1.1病发部位

《医学正传·脚气》中指出“……是以先从太冲穴隐核痛起,及两足胫红肿,或恶寒筋挛掣痛,是其候也,或一旬,或半月复作如故,渐渐而致足筋肿大如瓜瓢者,多有之矣”;同时,《杂病广要·脚气》也提出“治三阳经脚气流注,脚踝上掀热赤肿,寒热如疟,自汗恶风,或无汗恶寒”。现代研究发现,痛风85%~90%首次发作为单关节受累,其中最常见的为第一足趾关节……其余依次为足背、踝、足跟、膝关节[1],这些特点与中医文献记载基本一致。

4.1.2发病特征

发作急骤和疼痛剧烈,如《类编朱氏集验方·脚气》中曰:“夜半脚气痛绝”“痛不可忍,用索悬吊,叫声不绝,筋脉肿大”,及《杂病广要·脚气》提出:“有忽患脚心如中箭”。此论述与痛风病多数发病前无先兆症状,常于夜间或清晨突然发病,症状一般在数小时内发展至高峰及疼痛难忍的特征相符。另外现代医学认为本病会反复发作,在古医籍中也有这方面描述。如《杂病广要·脚气》提到“发歇不时”。《外台秘要·脚气》也提出“凡脚气病,多以春末夏初发动得之,皆因热蒸,情地忧愦,春发如轻,夏发更重,入秋少轻,至秋自歇,大约如此,亦时有异于此候者”。

v由上看来,现代医学的痛风病是可以归属到中医的“脚气病”范畴的,自然对其治疗亦可以借鉴中医有关脚气病的论治经验,相关临床报道也给予了证实。

v如有学者借鉴张景岳“脚气有实邪,凡壅盛肿痛而为闭结或为胀满者,治宜以疏导通利为主”的脚气病的治法治则,在临床上采用温宣降浊、行气决壅等治法,治疗急性痛风性关节炎患者数千例,取得了消除急性症状快速,无明显毒副反应,并有较为可靠的降血尿酸等疗效[2]。

v另外临床报道有学者运用当归拈痛汤加减治疗痛风病40例,总有效率90%[3]。而当归拈痛汤全方由羌活、防风、升麻、葛根、白术、苍术、当归、人参、甘草、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻组成,李东垣在其《医学发明·脚气总论》、罗天益在其《卫生宝鉴》里均作为治疗脚气病的首选方剂列出。这又是痛风病的治疗可以借鉴中医有关脚气病论治经验的一例佐证。

4.2风湿性心脏病慢性心功能衰竭

风湿性心脏病是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。患病初期常无明显症状,后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。本病多发于冬春季节,寒冷、潮湿和拥挤环境下。

v风湿性心脏病引起的慢性心衰临床表现为心悸气短,喘促不能平卧,动则尤甚,口唇青紫,手足逆冷,腹胀纳呆,胫肿,少尿,舌质淡黯,苔白或腻,脉沉细或结代。

v中医学多归于“心悸”或“喘证”或“水肿”范畴,以外感风寒湿邪,侵袭经络,寒湿凝结,痹阻心阳,心血运行受阻,其病因病机重在寒湿水饮凌心,痹阻心阳。

v这与古人所述湿脚气证相比,大有相通之处。

v如《景岳全书·脚气篇》云:“因湿邪留滞中焦,阻滞气机,经络不通,致足胫肿或痛,甚至可连及指节,常伴有蒸蒸发热,或洒洒恶寒,严重者气上冲心而发闷乱,危急欲绝。”其病位可“上冲心”,病势“危急欲绝”,亦与现代医学之风湿性心脏病慢性心功能衰竭相符。

v另外,据相关临床报道,有学者运用鸡鸣散治疗风湿性心脏病慢性心功能衰竭取得了很好的疗效[4]。

v而鸡鸣散(槟榔七枚,陈皮、木瓜各一两,吴茱萸二钱,桔梗半两,生姜和皮半两,紫苏茎叶三钱)正是古医家常用的脚气病专方,如《类编朱氏集验医方》一书,该书《卷一·脚气门》中称曰:“鸡鸣散,治脚第一支药,不问男女皆可服”。《证治准绳》里亦有鸡鸣散“主治湿脚气,足胫肿无力”的记载。由此可见,对于现代医学风湿性心脏病慢性心功能衰竭,古医家关于脚气病的论治经验亦有可借鉴之处。

5总结

综上所述,晋唐以后,脚气病一直作为一个重要的常见病证为古医家们所重视,并不断受到历代医家的发挥和完善。在古医籍中留下的大量有关脚气病的论治经验中,依然存在有能够指导我们对当今一些临床常见疾病的论治的宝贵经验,应该引起临床工作者的重视和继续发掘。