高脂血症是一种发病率高，人群分布广和危害性大的代谢性疾病。高脂血症是指由于脂肪代谢或转运异常使血浆中1种或几种脂质高于正常，可表现为高胆固醇血症，高甘油三酯血症，或两者兼有混合型高脂血症[1]。原发性高脂血症是指由于遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式以及其他自然环境因素等引起的脂质代谢异常，在排除继发性高脂血症后，可诊断为原发性。高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素[2]。此外，高脂血症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。高脂血症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。根据其临床症状，从其主要症状来看可归于中医学的“湿阻”“眩晕”“中风”“胸痹”等范畴。

许彭龄系首都国医名师，北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师，博士后导师。国家级名老中医，第三、第四批全国名老中医学术经验继承工作指导老师。从医60余年，积累了丰富的临床经验，形成了具有个人特色的学术思想和医疗风格。其学术上遵从仲景学说，临床精于辨证，遣方用药有理有法，用药少而精，疗效显著。现将许老治疗原发性高脂血症经验介绍如下。

患者，男，32岁，2012年12月2日初诊。上腹胀满反复发作半年余，加重1个月。自觉脘腹胀满，口气重，口黏，右胁胀，大便黏腻不爽。平素喜食肥肉，有饮酒史10余年。血脂、肝功能：TC：7.35 mmol/L，TG：2.45 mmol/L，ALT：69 U/L。腹部B超：中度脂肪肝。舌质红，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：腹胀，辨证：湿热中阻，痰气互结；西医诊断：（1）原发性高脂血症；（2）脂肪肝。治以清利湿热，理气导滞。处方：藿香15 g，清半夏15 g，胡黄连9 g，莱菔子20 g，干姜9 g，吴茱萸6 g，枳实15 g。水煎服，1剂/d。嘱其清淡饮食，适量运动。

2诊：2012年12月16日，服药14剂后感腹胀大减，口黏减轻，口气消失，大便每日3～4次，呈黄稀便，体重下降2 kg，舌偏红，苔薄黄根腻，脉滑。继予上方加厚朴9 g，水煎服，1剂/d。

3诊：2012年1月4日，服药14剂后患者腹胀消失，无口黏，右胁胀消失，大质量每日2～3次，体重下降约3.5 kg。复查血脂及肝功能TC：5.45 mmol/L，TG：1.79 mmol/L，ALT：40 U/L。随诊6个月未复发。

按语：方中藿香配伍半夏共为君药，藿香化湿醒脾，宽中理气，清半夏燥湿化痰，二者配伍，可除脾胃痰湿，用于治疗痰湿内阻引起的脘腹痞满；胡黄连为臣，其性苦寒沉降，能清热燥湿，推化脾胃中湿痰，有泄热通腑之效；莱菔子消食除胀，降气化痰，宽中下气；因痰饮属于阴邪，故方中干姜温阳健脾，燥湿化痰；吴茱萸疏肝理气，五药合用，共奏健脾燥湿，推化痰浊，降脂，清热通腑之效，用于高脂血症湿热痰浊证。

患者，男，58岁，2012年10月9日初诊。上腹胀伴便溏反复发作3年余，加重1个月。自觉腹胀肠鸣，口淡无味，神疲乏力，大便溏稀，每日3～4次，腰酸下肢酸软。舌胖，边有舌质淡暗，苔白腻，脉沉弱。血脂、肝功能：TC：5.97 mmoL/L，TG：2.65 mmol/L，ALT：40U/L。中医诊断：腹胀；辨证：脾肾两虚，寒湿中阻；西医诊断：原发性高脂血症。治以温补脾肾，化痰降脂。处方：生黄芪30 g，党参20 g，茯苓30 g，白术20 g，肉苁蓉30 g，诃子肉9 g，甘草15 g，干姜12 g。水煎服，1剂/d。

2诊：2012年10月23日，服药后感腹胀、肠鸣减轻，大便不成形，次数减少至每日1～2次，腰酸减轻，乏力畏寒好转。舌淡胖，苔薄腻，脉沉细。上方加补骨脂15 g，水煎服，1剂/d。

3诊：2012年11月9日，服药14剂后患者腹胀消失，无肠鸣，大便成形，每日1～2次，乏力好转，下肢有力。复查血脂肝功能：TC：5.12 mmol/L，TG：1.65 mmol/L，ALT：25 U/L。随诊6个月未复发。

按语：方中生黄芪与党参共为君药，补中益气，健脾益肺；党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，且不滋腻。茯苓既能健脾，又能渗湿化痰，对于脾虚运化失常所致泄泻、湿滞有标本兼顾之效，与生黄芪、白术同用，可用为补肺脾气虚之辅佐药；白术味甘性温，归脾、胃经，补气健脾、燥湿利水；甘草、干姜辛甘化阳，温中助脾胜湿复阳气。肉苁蓉甘咸性温，入肾、大肠经，既能入肾经血分，补肾阳、助相火，补益先天之本，微温补肾助阳；诸药合用，共奏温补脾肾，利湿化痰之效。

许老认为虽在中医古籍中无“血脂”之名称，亦无“高脂血症”之病名，但不乏与之相关的论述。《灵枢·卫气失常论》云：“人有脂、有膏、有肉。”并根据人的形体不同而分“脂人”“膏人”“肉人”，其云：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”张志聪《灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”膏脂与现代医学所谓之血脂相类似。可以认为，中医学所言之膏脂即是指“血脂”。同时，也说明膏脂实乃人体的生理组成成分之一，属津液之范畴，并可与津液其他的成分相互转化，津从浊化为膏，凝则为脂。膏脂源于水谷精微，由脾胃运化输布，随血而循脉上下，营运全身以濡润滋养五脏六腑、四肢百骸，具有注骨髓、补脑髓、润肌肤之作用。一旦膏脂在体内的转输、排泄发生异常，则成为病理性的脂浊痰湿。膏是津液之稠浊者，是血的成分之一，源于水谷，与津液的其他成分可以互为转化。其正常生理须藉脾的生化、肺的敷布、心的营运、肝的疏泄、肾的主宰[3]。其中与脾肝肾三脏关系尤其密切。

许老认为辨证主要有湿热痰浊与脾肾气虚。

湿热痰浊 过食肥甘厚腻，喜饮醇酒，损伤脾胃，湿热内生，湿热煎熬津液成痰，痰浊瘀积血中，乃成本病。临床上症见脘腹胀满，困倦乏力，喜食味重食物，口气重，大便黏腻不爽，舌红苔白腻或黄腻，脉弦滑。对于此证许老临床常应用清导降脂汤。有研究认为[4]，原发性高脂血症患者的体重指数越大，则痰浊证越重。《丹溪心法·中风篇》指出：“肥白人多湿”，《丹溪心法·惊悸怔忡篇》又云：“肥人属痰”，张介宾也认为：“肥人多湿多滞”，均说明了肥胖与痰湿关系密切。许老在治疗高脂血症湿热内蕴证时，通过推化脾胃及肠内痰饮湿浊从大便而出，而达到减重降脂的作用。故方由藿香、清半夏、胡黄连、莱菔子、干姜、吴茱萸组成，共奏健脾燥湿，推化痰浊降脂，清热通腑之效。

脾肾气虚 脾失健运，则水谷精微输布运化失常，聚而为痰流滞于脉中，而为本病。临床中见食后腹胀，神疲困倦，耳鸣，腰膝酸软无力，夜尿频，便溏每日数次。舌质淡，苔白，脉沉弱。对于此证许老临床常应用益气降脂汤。许老在治疗高脂血症脾肾气虚证时，方中常以黄芪、肉苁蓉合用，脾肾双补、先后天并调。东垣曰：“脾胃属土，土为万物之母。脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”故许老在益气降脂汤中以四君子汤为主补益中气；以甘草干姜汤辛甘化阳，温脾化痰，诸药合用，共使脾胃复健，升降调和，痰湿自化。方中生黄芪、党参、茯苓、白术、肉苁蓉、诃子肉、甘草、干姜合用，共奏温补脾肾，利湿化痰之效。

许老在临床治疗中特别强调治病必求与本和整体辨证，要求临证时在辨明医理的基础上，用药精当，药少而力专。因原发性高脂血症的发生外因在于长期恣食膏粱厚味或醇酒肥甘，膏粱生热，肥甘壅中，酒性湿热，易呆胃滞脾，聚湿蕴热，酿生痰浊；内因在于脾胃虚弱，健运失司，水精无以运化转输，清气不升，浊气不降，遂凝聚而成痰。许老认为原发性高脂血症的根本病因在于痰浊，《医宗必读》“痰饮”所说：“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞膈，瘀而成痰。”故许老在治疗原发性高脂血症时无论清导降脂汤或益气降脂汤中都以燥湿健脾为主，配以清热消导或益气补虚的药物。

因原发性高脂血症的形成与饮食习惯、生活习惯等因素有很大关系，所以许老在治疗同时还嘱患者减少油脂食物及寒凉食物的摄入，加强运动，防药止病复。