从“心”论治肠梗阻（李馨）
黄某，女，46岁，因 “呕吐1天”于2024-1-24由急诊拟“肠梗阻”收入院，既往高血压病，肾功能不全，心脏瓣膜病病史。
入院症见:患者神清，精神可，恶心欲呕，双下肢浮肿，无恶寒发热，无头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳眠一般，小便调，大便2日未解。舌淡红，苔薄白，脉沉弦滑。
检验检查结果：脑钠肽3950pg/ml，高敏肌钙蛋白I 119.29ng/L，肌酐215umol/L， CT下腹部平扫:考虑小肠梗阻，扩张小肠壁稍增厚，左中下腹小肠内团块粪样密度影，考虑粪性梗阻可能性较大，建议结合临床及必要时进一步检查。少量腹水，所见腹内脂肪间隙水肿/少量积液。所见腹壁轻度皮下水肿。心脏+左心功能彩超:左房左室右房增大。肺动脉增宽。左室壁增厚。室壁运动幅度普遍减弱。主动脉瓣关闭不全(轻度)。二尖瓣关闭不全(重度)。三尖瓣关闭不全(重度)。肺动脉高压(中度)。心包积液(少量)。左室收缩功能测值降低，EF42%。
西医诊断：
1.小肠梗阻；2.高血压病3级（极高危）；3.心脏瓣膜病（1）二尖瓣关闭不全（重度）（2）三尖瓣关闭不全（重度）（3）肺动脉高压（中度）；4.肾功能不全
中医诊断：肠结
症型：少阴、阳明证
西医治疗上以留置胃管，胃肠减压，降血压，利尿，营养支持处理。经普外科会诊，因患者重度心脏瓣膜疾患，手术风险高，暂不考虑手术。
中医治法：温少阴、降阳明
一诊处方如下：
黑顺片25g（先煎）白术10g
水800ml，煎至80ml，温服，日3剂。
2024.1.25二诊查房
患者下肢浮肿较前减轻，已无恶心欲呕，大便仍未解，但肛门已有排气，舌脉同前。上方去白术，细辛减至5g，厚朴、枳实减至20g，加芒硝10g（冲服）槟榔20g 莱菔子20g 炙甘草30g 水800ml，煎至150ml，温服，日2剂。
2024.1.26三诊查房
患者诉二诊服药后泄下大量大便，下肢浮肿进一步减轻，精神较前改善，舌脉基本同前。查腹部平片：膈下未见游离气体，未见肠管积气扩张征象，未见液平。考虑患者腑气已通，改以温少阴为法，方药以金匮肾气丸合真武汤加减：
黑顺片15g（先煎）山药60g
黑枣10g 牡丹皮15g
800ml水煎至150ml，饭后温服，日2剂。
2024.1.27/28四诊、五诊查房
患者精神良好，无不适，舌脉基本同前，守方同前。
2024.1.29六诊
患者精神良好，大便通畅，病情稳定，带药出院。
按语：
小肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，病情变化快。小肠梗阻治疗方式分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗的基本原则为禁食、补液、补充水电解质、胃肠减压等。本例患者小肠梗阻，梗阻部位高，又因存在重度心脏瓣膜病，心功能差，限制性补液，手术死亡风险高，而保守治疗需禁食、静脉补液，存在治疗矛盾，若梗阻时间长，易出现肠坏死、脓毒血症等严重并发症，解除肠梗阻为该病例治疗关键。圆运动六经辨证体系是广东省中医院芳村分院经过长期探索、总结、构建出的一套崭新辨证体系。该体系将六经辨证及脏腑经络辨证思想融入到圆运动理论中，从六经及脏腑经络的整体生理出发，阐释疾病的病理变化和传变规律，把握病机病势，明确定位定性，以精准的辨证论治。该辨证体系中的圆运动模型是以太阴之气的小圆运动为中心化生出六气之大圆运动。按照左升右降，上下相应，持中守恒的气机循环方式，以太阴之气为核心及动力，推动太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴之轮转动，形成人体的气机循环运转。
《素问·脉要精微论》“心为牡脏，小肠为之使”《素问·咳论篇》“心咳不已，则小肠受之”。心与小肠通过经脉相互络属构成表里关系，生理上相互为用。心阳温煦小肠，心血滋养小肠，而小肠吸收水谷精微，经脾转输以养心之气血。《素问·五脏别论》“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也”。小肠居于胃之下，为传化之府，受浊气而不能久留。若心阳不足，小肠失于温煦，其受盛化物之能失司，则会出现水谷不能消化吸收，腑气不能通降。据圆运动六经辨证理论分析，本例患者既往高血压病、肾功能不全、心脏瓣膜病，久病耗伤肾气，肾中真阳不足，不能温养心火，水火不济，致心火不足心与小肠相表里，心阳不足，小肠失于温煦，则化物失职，腑气不通，浊邪稽留。从圆道周流，气机运行角度，故该例病机为少阴不温，阳明不降治以温少阴，降阳明。
大黄附子汤、真武汤、厚朴三物汤均出自《伤寒杂病论》。其中大黄附子汤用以治疗阳虚不运、积滞内停者，如《金匮要略》所云“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”真武汤用以治疗少阴阳虚，水气不化，水寒之气泛滥为患之证， 厚朴三物汤则用以腑气不通，气机壅闭之证。《金匮要略》载“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。三方合用，方中附子用量大于大黄，则大黄寒凉之性减而走泄通下之性存并用大量厚朴、枳实降气破积，以助通腑泄下故用药二诊，少阴得温，阳明得降，气机周流恢复，腑气即通，积滞大泄。腑气已通，后改金匮肾气丸合真武汤，并加入肾四味，以图缓补心肾之阳，兼利水寒之气。对于腑气不通，大便秘结之证，医者常常会选用承气汤类盲目攻下，然而该例患者真阳已衰，若进服承气汤类方，恐致真阳更伤，浊气冰封不得下。
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