摘要：介绍符文彬教授采用“一针二灸三巩固”的整合针灸模式治疗喉带状疱疹伴声带麻痹的临床经验。外感热毒化火并流窜喉部为本病核心病机，疏肝泄热为治则贯穿整个治疗过程。一针即毫针针刺，选取百会、印堂、廉泉、四关穴、“引气归元”组穴，双侧风池、完骨、翳风等，并点刺咽后壁以疏肝调神，泄热利咽；二灸即精灸疗法，选取风池、肺俞、四花穴、肾俞、命门等，可温养脾肾，以热引热；三巩固即选取心俞、肝俞运用刺络拔罐泄肝排淤，并通过皮内针埋针持续刺激巩固疗效。

关键词：喉带状疱疹;声带麻痹;整合针灸;名医经验;

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮肤病[1]。一般认为VZV侵犯喉返神经，是导致喉带状疱疹伴声带麻痹的主要原因。此病特点为单侧发病，咽喉、口鼻及面部出现疱疹性湿疹，还常伴有吞咽困难、发声困难、饮水呛咳、耳鸣等症状。西医通常使用阿昔洛韦等抗病毒药并在发病72 h内联合糖皮质激素治疗该病[2]，但疗效欠佳，目前尚缺乏临床有效的针对性治疗方法。针灸与常规西药治疗相比，具有不良反应小及带状疱疹后遗神经痛发生率低等优势[3]，已在临床中广泛应用。

1论治思路

带状疱疹归属于中医学“蛇丹”“蛇串疮”等范畴，肝经郁热、肺脾湿蕴、气滞血瘀等均可致病。声带麻痹在中医学上属于“瘖痱”“喉喑”范畴，多由外感疱疹邪毒致肺失宣肃或脏腑功能失调，产生瘀血、痰饮等病理产物阻碍喉部的经络循行，出现吞咽困难、声音嘶哑等症状[5,6]。

现代医学认为声带的运动受迷走神经发出的喉返神经支配[7]。VZV在头部及颈部通常侵犯面神经、前庭蜗神经[8,9]，而侵犯喉返神经引起声带麻痹的病例在临床上较为罕见。一项临床观察共纳入1 287例带状疱疹患者，仅有2例患者出现伴喉返神经受累引起的声带麻痹，出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状[10]。因其发病数量较少，使得该病在治疗、预后及病程方面存在较大的不确定性，需要进行新的治疗方式的探索。VZV累及迷走神经属于高位受损，可对应损伤迷走神经耳支、咽支、食管支和腹支，喉上神经、喉返神经等而出现各类复杂的症状[11]。带状疱疹伴声带麻痹与VZV侵犯喉返神经及迷走神经咽支有关，其中VZV侵犯喉上神经、喉返神经的，可出现咽部梗阻感、饮水呛咳、声音嘶哑，而侵犯迷走神经咽支，可导致软鄂麻痹、同侧咽缩肌功能减退以及梨状窝积液。此外，带状疱疹引起的声带麻痹还与舌咽神经受累相关，这是由于舌咽神经与迷走神经在颅底的解剖结构上关系密切，均经颈静脉孔出颅。因此，迷走神经的VZV感染可能累及舌咽神经，出现吞咽困难、轻度饮水呛咳、舌后1/3味觉减退等临床表现。

1.1外感热毒，肝郁化火

符文彬教授认为本病外因为感染疱疹邪毒，内因为肝气郁结日久而妄动化火，流窜喉部，阻滞经络，致肺气不宣、喉部经气不利而发为本病。内因是致病的主要原因。《疮疡经验全书·火腰带毒》指出“火腰带毒，受在心肝二经……此是风毒也”，本病发生与肝的关系密切；“气有余便是火”，本病患者多因情志不畅、七情内伤致肝郁气滞，肝郁日久而生风化火，又复感疱疹热毒，外感热毒与肝经郁热相搏，或致气滞血瘀或流窜经络。故符文彬教授临证时围绕“肝郁化火”核心病机，分别采用针刺以疏肝泄热，精灸以引火归元，刺络放血以祛脏腑余热。

1.2肝经火毒，流窜喉部

《灵枢·经脉》记载“肝足厥阴之脉……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，肝经循行与喉咙关系密切。符文彬教授认为疱疹热毒流窜经络，除造成常见腰腹一侧带状疱疹,还可随肝经循行到达咽喉部，热毒煎熬津液，灼炼成痰，或热邪内蕴，气滞血瘀，耗伤正气，导致声门开阖不利而发为本病。针对局部的痰热、气滞、血瘀致咽喉枢机不利，通过点刺咽后壁泄热排毒、利喉开瘖，且针刺后枕部石氏醒脑开窍组穴（风池、完骨、翳风）调神导气，促进声门开阖。

2“一针二灸三巩固”整合针灸方案

因本病有外感热毒、肝火内生等病因，且病位涉及肝、肺等多个脏腑，符文彬教授认为采用单一针灸疗法治疗本病具有一定的局限性，且已有研究[12]证实针灸综合疗法治疗带状疱疹及并发症的有效率、起效时间优于单一疗法，遂采用整合针灸模式治疗本病。整合针灸模式是对现阶段单一针灸治疗模式的优化提升，在解决疑难病、病情较重的疾病方面有显著优势。“一针二灸三巩固”的治疗模式并不是单纯指针刺技术、灸法技术、耳针技术、皮内针技术或其他技术的组合，而是将辨病与辨证相结合，选取适宜的、多种针灸技术的组合[13]。在带状疱疹伴声带麻痹的“一针二灸三巩固”模式中包括毫针针刺、精灸法、刺络拔罐和皮内针埋针4种治疗方法。

2.1一针：疏肝调神，泄热利咽

（1）疏肝调神为先

符文彬教授认为本病的内因不外乎情志内伤致肝郁气滞、肝郁化火，阻滞咽喉，故治疗上当以疏肝调神、清肝泄热、清利咽喉为先。欲清肝火，先疏肝气。《素问玄机原病式·六气为病·热类》云“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也，若五志过度则劳伤本脏，凡五志所伤皆热也”，指出五志过极皆能化火。《疮疡经验全书·火腰带毒》云“火腰带毒，受在心肝二经”。《读书随笔》指出“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮……，皆肝气之不能舒畅所致”。肝气条达，可促进咽喉部病理产物的代谢，从而恢复咽喉气机。故治疗本病，疏肝为先。符文彬教授认为肝与神紧密相关，疏肝是调神的基础，调神能更好疏肝，心脑之神得护，则肝主疏泄功能更为完善，故调畅神志在本病的治疗中尤为重要。《灵枢·本神》指出“凡刺之法，必先本于神”，符文彬教授临证选穴重视脑神在疾病转归中的应用，善用督脉腧穴调神。在喉带状疱疹伴声带麻痹的调神治疗中，选取头面部的百会、印堂、廉泉3穴，体现中医致病必先调神的思想。百会位于巅顶，头为诸阳之会、百脉聚集之处，研究[16]表明针刺百会能调节大脑额叶、顶叶对应脑区的功能，通过神经信息通路可激发多个脑功能区互相作用，提高双侧中央后回与双侧扣带回中部等脑区的连接度，从而达到安神定志、通督调神的功效。印堂属督脉穴位，可醒脑开窍，益智宁心[17]。廉泉属任脉穴位，亦有醒脑调神之功效，同时该穴位于喉结上方、舌骨上缘凹陷中，内通咽喉，可通舌利咽。廉泉与旁廉泉合称廉泉三针，“腧穴所在，主治所及”，可以清咽喉流窜之热毒、祛气血之阻滞，达利喉舒舌、利咽开瘖之功效。

（2） 解郁泄热利咽并重

《难经·六十四难》云“阴荥火，阳荥水”，针刺足厥阴肝经荥穴行间，清泄肝经郁热。选取四关穴即合谷、太冲，两穴均为原穴，合谷属手阳明大肠经，太冲属足厥阴肝经，合谷配太冲，一阳一阴、一气一血，重在调气、调血，亦有疏肝解郁之功效，可以通泻脏腑经络之邪气。本病虽由外感实邪所致，但病程迁延，仍有正气耗伤，穴位选择上，还加入“引气归元”针灸经典组穴。“引气归元”组穴由中脘、下脘、气海、关元组成，四穴均位于任脉上，任脉与督脉相表里，可达调一身阴阳。中脘、下脘位于胃脘部，脾胃为后天之本、气血生化之源[18]，二穴合用具有调理中焦、补益脾胃、生化气血的作用；气海、关元总调下焦气化，振奋培固元气。《中藏经》载“三焦通则内外左右上下皆通也”，四穴合用除补益之功效外，还可以“以通为补”、疏调三焦、行气活血，助咽喉开阖。选取列缺、照海，两穴分别为任脉与阴跷脉的八脉交会穴，通过肺经及肾经的络属关系相合于肺系、胸部及咽喉，可治疗吞咽、发声困难等咽喉及胸膈部疾病，达利咽开瘖、滋补肾阴之功效。风池、翳风、完骨为石氏醒脑开窍配穴，又属局部近治作用，应用醒脑开窍针法以调神导气[19]，可利咽开瘖，对喉喑大有裨益。《灵枢·小针解》载“菀陈则除之者，去血脉也”，点刺咽后壁，并令局部微微出血，以血行气、以血泄热，既清咽喉热毒，又促咽部气血运行，起到通利咽喉的作用。

（3）毫针法治疗方案

取穴：百会、印堂、廉泉三针（廉泉、双侧旁廉泉）、“引气归元”组穴（中脘、下脘、气海、关元），双侧合谷、太冲、行间、列缺、照海，石氏醒脑开窍组穴(双侧风池、完骨、翳风）；点刺患侧咽后壁。头面、四肢穴位选用 0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针，腹部穴位选用 0.25 mm×40 mm 一次性无菌针灸针。操作时，患者先取坐位，局部常规消毒后，针刺石氏醒脑开窍组穴，风池向鼻尖方向针刺20～30 mm，完骨、翳风均直刺15～20 mm，双手同时行较强的捻转泻法，幅度360°，频率约90 次/min，持续3 min，速刺不留针；再令患者取仰卧位，百会向后平刺15～20 mm，印堂与皮肤呈 30°角向下斜刺 7～12 mm，行捻转平补平泻法；廉泉三针朝舌根方向斜刺7～12 mm，以舌尖出现发麻感为佳；中脘、下脘、气海、关元均直刺 15～20 mm；余穴常规针刺。每次留针25 min。出针后，嘱患者张嘴、伸舌，暴露咽后壁，于咽后壁区域行毛刺法，即选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，浅刺2 mm，不拘于穴位，注意部位不要重叠，速刺10~15针，令咽后壁微微出血。

2.2二灸：以热引热，引火归元

（1）热症可灸，以热引热

符文彬教授认为喉带状疱疹伴声带麻痹除与感染VZV相关以外，还与自身免疫功能下降有关，所谓“正气存内，邪不可干”。精灸疗法具有补益气血、温养脾肾之功效，符文彬教授遵循朱丹溪“热症可灸”“泄热排下”的理论，将精灸疗法用于治疗疱疹及各类痈疽疖肿，通过精灸施灸时产生的热量以及艾绒本身的药性，发挥以热引热之效，既除肝之余热，又除蕴结肌肤、阻滞经络之湿热毒邪，即所谓“火有拔山之力，灸有回死之功”。《红炉点雪》云“热病得火而解者，犹暑极反凉，犹火郁发之之义也。虚病得火而壮者，犹火迫水而气升，有温补热益之义也。实病得火而解者，犹火能消物，有实则泻之之义也”。可见灸法在实施补益的同时，可以热引热，解实热、袪火毒。

治疗喉带状疱疹伴声带麻痹时，精灸常选用风池、肺俞、四花穴、“引气归元”组穴、腰三穴、腰四穴、肾俞、命门、足三里、悬钟、涌泉等穴随症加减。《针灸大成》载风池主治“大风中风，气塞涎上不语”，灸风池可利咽开瘖。喉属肺系，肺气不宣则发声困难，灸肺俞可宣肺止咳、清咽利喉。四花穴是传承司徒玲教授的经验穴对，由膈俞、胆俞组成，膈俞为八会穴之血会，有调气和血、活血化瘀之功效，胆俞具有疏肝利胆、升清降浊之功效。局部气血瘀滞是带状疱疹引起声带麻痹的一个重要病因，故灸四花穴以调和气血阴阳，疏通局部气血瘀滞。腰三穴为符文彬教授临床经验用穴，选取腰阳关及双侧腰眼穴（在腰部，当第4腰椎棘突下，旁开约3.5寸凹陷中），腰四穴为脾俞与膀胱俞，两组穴相配伍，灸之可温养脾肾，兼顾先天与后天之本，培固机体正气，同时引火下行，以解疱疹之邪热，兼顾驱邪与扶正。喉带状疱疹伴声带麻痹病因复杂，虚实夹杂，且处于余邪稽留而正气不盛的阶段，故精灸在选穴上，还选取肾俞、命门、“引气归元”组穴等培护正气、补益气血，以达到正盛邪退之功效。悬钟为八会穴之髓会，《针灸大成》云“主心腹胀满，……喉痹，颈项强”,灸之可补益肾气，有利于声带麻痹的恢复。《血证论》指出“声音之出，实由肾生”，涌泉为肾经井穴，精灸涌泉潜藏相火，维持人体生命活动平衡有序，同时助肾生气。

（2）注重灸序，引火归元

《备急千金要方·灸例 》载“凡灸，当先阳后阴，言从头向左而渐下，次后从头向右而渐下，先上后下。”符文彬教授指出治疗由VZV等实热之邪导致的疾病时，施灸顺序应遵循自上而下，先灸头面颈项，后灸躯干四肢，既防止了艾灸热量导致的亢盛之弊，又可引火下行[20]。研究[21]也证实艾灸时采用“先上后下”的顺序，对人体上部区域温度无明显影响。精灸时采取“先上后下”的灸序可避免灸法火性炎上的特性所带来的头面烘热等不良反应，也防止助长疱疹毒邪的热毒之势。

《普济方·针灸》载“治热病……先取涌泉及太阳井、荥，热中少气厥寒，灸之热去，灸涌泉三壮。烦心不嗜食，灸涌泉热去”，灸涌泉穴可引热毒及搏结之肝火下行，令邪有出路。灸中脘、气海、关元，使三焦气血调畅，令疱疹热毒、肝胆实火循三焦下行。《针灸大全》云“凡灸此六穴，亦要灸足三里，以泻火气为妙”。符文彬教授选取足三里精灸亦有取其引火下行、泄上焦咽喉火毒之效。

（3） 精灸法治疗方案

精灸技术具有“艾炷精小、壮数精少、定位精准、手法精巧”等特点[14]，相对于传统艾灸，其具有热量集中、灸量可控、透热产热迅速、耗材少等优势[15]。取穴：双侧风池、肺俞、四花穴、腰三穴、腰四穴、肾俞、命门、“引气归元”组穴、足三里、悬钟、涌泉。针刺结束后，患者先取俯卧位再取仰卧位，将陈年精细艾绒制成底面直径2 mm、高3 mm的圆锥形艾炷，并在施灸穴位上涂抹万花油标记穴位的同时防止皮肤烫伤，然后将艾炷置于穴位上用线香点燃，待患者诉有灼热感时掐灭艾炷，以施穴部位皮肤潮红为宜。1壮时间5~10 s，一般每穴施灸2壮，不可耐受者灸1壮。每周2次，2个月为一疗程。

2.3三巩固：刺络泄肝排淤，埋针巩固疗效

（1）《灵枢·九针十二原》载“满则泻之,菀陈则除之。”符文彬教授治疗本病时，选取心俞、肝俞、肩井刺络放血，取“邪盛则虚之”之意。肝俞刺络放血可除炽盛之肝火，祛体内久积之瘀热，《素问·至真要大论》指出“诸痛痒疮，皆属于心”，心俞、肝俞同用，以达心肝同调、活血祛热之功效；肩井属足少阳胆经，肩井放血，亦可涤荡肝胆瘀滞之气血。操作时，患者取俯卧位，局部皮肤常规消毒后，选取7号注射针头快速点刺心俞、肝俞、肩井穴，用闪火法在点刺部位拔罐，30 s后起罐并用无菌棉签按压止血。每周2次，2个月为一疗程。

3典型病例

患者，男，56岁。初诊日期：2023 年2月3日。主诉：吞咽困难、声嘶4月余。现病史：于2022年10月无明显诱因下出吞咽困难，吞咽时有食物残留，声音嘶哑、发声困难。于外院行纤维喉镜检查提示：右侧声带活动障碍，闭合欠佳；血常规检查示白细胞稍高，外周血高通量测序技术（NGS）检查提示：水痘病毒VZV-IgG阳性，诊断“带状疱疹伴声带麻痹”，使用伐昔洛韦片抗病毒、丙种球蛋白冲击疗法（静脉注射丙种球蛋白制剂）、激素（醋酸泼尼松片、甲泼尼龙片）及中医康复治疗暂时控制，出院后症状反复，遂来就诊。刻下症见：神清、精神一般，声音嘶哑，咽部感觉及咽反射减弱，偶有咽痛，口干口苦，纳食与睡眠差，小便短赤，大便秘结；舌暗红、苔薄白，脉弦。查体：悬雍垂稍偏左，咽后壁见少许滤泡增生。既往带状疱疹病史，无过敏史。辅助检查：2022-10-4外周血NGS检查示:人类疱疹病毒3型(水痘-带状疱疹病毒,VZV)17条、人类疱疹病毒4型(EBV)16条；2022-10-7抗肺炎支原体抗体阴性；2022-10-8七项呼吸道病毒感染结果阴性；2022-10-8 VZV-IgG阳性，IgM可疑阳性；2022-10-8电子鼻咽喉镜检查示:1右侧声带活动障碍；2咽喉炎。主观听感知评估量表（GRBAS）分级评分2分，嗓音障碍指数(VHI-10)量表评分21分。西医诊断：带状疱疹伴声带麻痹。中医诊断：蛇串疮（肝火炽盛证）。予整合针灸方案治疗，采用体针针刺、精灸、刺络拔罐和皮内针埋针治疗，取穴处方：①体针：百会、印堂、廉泉三针、“引气归元”组穴，双侧合谷、太冲、行间、列缺、照海；速刺：石氏醒脑开窍组穴(双侧风池、完骨、翳风）；点刺患侧咽后壁。②精灸：双侧风池、肺俞、四花穴、腰三穴、腰四穴、肾俞、命门、“引气归元”组穴、悬钟、涌泉。③刺络拔罐：双侧心俞、肝俞、肩井。④皮内针埋针：双侧厥阴俞、魂门。操作如上，每周治疗2次（每次治疗至少间隔1 d），连续治疗4周后复诊，患者声嘶较前明显好转，言语清晰，GRBAS分级评分1分，嗓音障碍指数(VHI-10)量表评分5分，吞咽功能较治疗前明显改善，咽喉壁无滤泡增生，纳食与睡眠可。继续守前方巩固治疗，每周2次，2个月为一疗程，治疗1个疗程，随访6个月未见复发。

4结语

符文彬教授在临床诊治喉带状疱疹伴声带麻痹时注重攻补兼施，强调祛邪与扶正相结合，采用整合针灸阶梯治疗模式，既通过针刺风池、肺俞等穴及运用刺络放血以驱疱疹邪毒外出，也通过针刺、精灸“引气归元”组穴、肾俞、命门等穴兼顾扶正。喉带状疱疹伴声带麻痹，因其致病因素复杂、症状繁杂，若采用针刺、艾灸等单一的疗法，常导致该病迁延不愈；符文彬教授在长期的临床教学实践过程中，基于中医传统理论体系及针灸学、解剖学认识，从整体观念出发，将针刺、精灸、刺络放血、皮内针埋针等多种疗法协同运用，弥补了单一疗法的缺陷，为中医针灸治疗喉带状疱疹伴声带麻痹这类难治性疾病提供了新的思路与策略。