新加升降散治疗产后汗出案（邓文婷孟繁甦）

产后汗出包括产后自汗和产后盗汗两种。产妇于产后出现涔涔汗出，持续不止者，称为“产后自汗”；若寐中汗出湿衣，醒来即止者，称为“产后盗汗”。自汗、盗汗均以在产褥期汗出过多，日久不止为特点，统称之产后汗证。《金匮要略》云：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”，是最早记载产后汗出的病机及表现。《诸病源候论》“产后汗出不止候”，是指产时伤血致“阴气虚而阳气加之”。《校注妇人良方》提出“产后自汗、盗汗”之病名，根据产后亡血伤津，气随血伤的病理特点，认为产后自汗、盗汗均可用补阴血兼益阳气之法治疗。后代医家大多认为该病病机为产后耗气伤血，气虚阳气不固，阴虚内热迫汗外出，故多以补益气血，滋阴敛汗为治则来治疗。

首诊时，患者以潮热、盗汗为特点，伴有心悸，舌红，考虑是阴虚火旺之证，投用清经散清热滋阴降火，加龙骨、牡蛎收敛固涩止汗，防风祛风散邪，再加上大剂量仙鹤草。仙鹤草具有收敛止血、止痢的功效，味涩收敛，取其止汗之功。二诊时患者症状无改善，与预期效果不一致。详细询问病情得知，患者产后住月子中心，大量进补，再仔细观其舌脉和脉象，考虑是内有郁热，迫汗外出，故用新加升降散清热除烦，宣发郁热。新加升降散是国医大师李士懋在升降散基础上，加上淡豆豉、栀子、连翘、薄荷而组成。国医大师李士懋称升降散为“火郁发之”的代表方，僵蚕为君，气薄，轻浮而升，能清热饥解郁；蝉蜕为臣，能祛风胜湿，涤热而解毒；姜黄为佐，大寒苦平，喜祛邪伐恶，利肝胆而散郁；大黄为使，味苦而大寒，力猛善走能直达下焦，深入血分可上下通行，泻火解毒。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣。该患者产时耗伤气血,气虚无力,影响气机的升降出入运动,气本属阳，久郁则化火。腠理调节失常,以致津液外泄，故用僵蚕、蝉蜕、姜黄清宣郁热。而汗出以胸部以上部位为主，则郁热主要在上焦，“治上焦如羽”，多用轻清升浮之品，栀子、淡豆豉、桔梗、连翘既可以清热除烦，又能透邪外出。加上牡丹皮、青蒿、地骨皮滋阴清热，仙鹤草收敛止汗，三诊时诉汗出明显改善，药已中的，故守方调整，最终热清汗止。

“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》。王冰曰“火郁发之，谓汗令疏散也”，“火郁”指热邪郁而内伏；“发”指发泄、发散。火郁证经典脉象为沉而数，加上一两个火郁的表现，如烦热、汗出、口渴、舌红等，即可诊断。火郁之证主要由气机阻遏而成，“气有余便是火”。气郁病因可分为邪气所郁，七情所伤，饮食劳倦损伤脾胃，升降失司。“发之”为其治则，应以“清透”未治则，且需变法灵活。“清透”二字，清为清热，透为透郁。正如张景岳所云：如开其窗，揭其被，皆谓之发。变法灵活则可根据火热之势、火热之位、火热之因等因势利导，散邪外出。顺应阳气性喜升腾、恶遏伏之性及内郁火热 “上炎下传”之势，一方面顺应郁闭于内的火热之邪上扰之势，向上、向外升散透发邪气郁热，另一方面顺应郁火自上而下的疾病传变趋势，向下、向内降泄郁火，导热下行。