温某，女，69岁，反复腹痛约1年半。

2022年1月无明显诱因下开始出现腹部阵发性疼痛，外院门诊治疗无效后住院治疗，并于2022年2月行胆囊切除手术。术后腹痛症状仍反复发作，再次入该院住院治疗，诊断“1.胆囊术后综合征，2.胆总管下段炎性狭窄，3.哮喘”，出院后腹痛仍反复发作。后多次在门诊和住院治疗，中西药治疗后症状缓解出院。但出院后仍反复腹痛，多处治疗，效果不佳。

2023年5月30日再次因腹痛加剧由门诊拟“腹痛查因”收入我院肛肠科住院。患者平素健康状况较差，有哮喘病史，长期服药治疗。10余年前患腰椎结核，已治愈。无外伤史。

入院后完善相关检查后诊断有：慢性胃炎（伴胆汁反流）、腰椎间盘退行性病变、腰椎不稳、胸椎间盘变性、颈椎退行性病变、哮喘、附件肿物（畸胎瘤）、肺结节、单纯性肾囊肿、睡眠障碍、抑郁状态，但均不能有效解释患者腹痛症状，腹痛诊断考虑为功能性腹痛。

予中药、西药、内治、外治处理，效果欠佳，每日阵发性腹部剧痛。住院期间患者请假自行至广州某三甲综合医院门诊就诊，行胶囊内镜检查示：慢性胃炎，小肠上段多发片状淋巴管扩张，回肠灶性粘膜蓝斑：静脉扩张？广州医院接诊医师考虑为功能性腹痛可能，并请该院神经内科会诊后建议完善胸椎MRI+增强检查。

后在我院MRI胸椎平扫加增强示：1、胸椎各椎间盘变性，2、颈椎退行性变。MRCP示:1、胆总管上段局限轻微扩张，2、胆囊未见显示。并组织全院会诊讨论，普外科、脊柱骨科、消化内科、神经内科专家均认为目前检查结果均不能有效解释患者腹痛症状，各专科均无特殊处理。

结合相关检查及会诊意见，患者腹痛仍诊断为功能性腹痛。

6月26日下午邀余中医查房。患者诉主要不适就是腹痛，余无明显不适，阵发性上腹痛，之前以夜晚痛为主，近期加重，下午亦腹痛，几乎每天发作，腹痛时伴呕吐，有时亦伴有腰痛，口苦，纳呆，二便调，舌淡红，苔微黄腻，脉细。患者疑难顽固腹痛，长期多处治疗无效，该如何治疗呢？需细细斟酌。

首先是要辨证准确，这是治疗的关键。

辨证的难点在于症状少，突出的症状是上腹痛，腹痛时伴呕吐、腰痛，余无特殊不适。深挖症状时患者诉腹痛时喜按喜顶，但无明显畏寒怕冷。

腹痛喜按为虚为寒，此例无畏寒怕冷，故非阳虚有寒，而为阴寒凝聚。

故八纲辨证：为里证；寒热错杂证，以寒为主；虚实夹杂证，以实为主；整体偏阴证。六经辨证：属少阴证。阴寒之邪凝聚体内，正气无力驱邪外出。待正气来复时，邪正交争故腹痛；交争后正气疲弱故痛止。待下一轮正气回复后再一次与寒邪相争而腹痛。脏腑辨证：中焦寒凝气滞，不通则痛。《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。

辨证指导治则，故治以——温中散寒，和胃温肾。辨证指导组方用药，组方用药是治疗的另一关键。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》云：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》附方载：外台柴胡桂枝汤方，治心腹卒中痛者。故组方以大建中汤合柴胡桂枝汤加减。拟下方：

花椒10克、干姜10克、人参5克、桂枝10克、柴胡10克、黄芩10克、法夏15克、炙甘草10克、牡蛎30克、续断15克、杜仲15 克、白芍20克、桔梗10克、薏苡仁20克。温水煎取400ml，分2次温服。日1剂。

方中花椒、干姜、桂枝：温中散寒止痛。法夏、干姜：和胃降逆止呕。白芍、甘草：缓急止痛。牡蛎：《本经》“除拘缓...........久服强骨节”。薏苡仁：《本经》"主筋急拘挛，不可屈伸"，《名医别录》"除筋骨邪气不仁，利肠胃"。杜仲：《本经》主腰脊痛，为腰痛要药。续断：《本经》"主伤寒，补不足"、《名医别录》："止痛····腰痛"。柴胡：《本经》"主心腹肠胃中结气·····寒热邪气"。

6月26日下午开方，6月27日服药后当天即感腹痛消失，无呕吐，无腰痛。

第二天无明显腹痛。

第三天亦无腹痛，患者诉有咳嗽、痰白稀，守上方加细辛5克、五味子5克。

继续观察数日无腹痛，7月2日终于顺利出院。

（后续追踪：7月7日门诊复诊，诉无腹痛、无呕吐、无腰痛。7月21日门诊复诊时诉7月20日未服中药，出现腹痛隐隐，遂继续予大建中汤，并合小青龙汤加减；8月4日再诊，甚是高兴，诉服药后一直无腹痛，咳嗽、有痰等症状也明显缓解；9月7日复诊，诉未再出现过腹痛。）

本例腹痛疑难顽固，辨证寒凝气滞，治以温阳散寒。组方以大建中汤合柴胡桂枝汤加减。服药后，效如桴鼓，一剂而痛止，后继续以大建中汤巩固疗效，腹痛未再复发。

叹曰：

腹痛顽疾困医患

经方治疗见奇效；

年余苦楚竞折磨

数剂中药散云消。