张某，女，8岁，2007年9月12日初诊。

主诉：四肢皮疹瘙痒3年余。

患者3年前无明显诱因出现上肢散在红色丘疹，渗液伴剧烈瘙痒，某医院皮肤科诊为急性湿疹，后辗转就诊于数家医院疗效不显。

刻下症见：四肢皮肤瘙痒难忍，夜晚入睡后加重；近视，口气较重，牙龈囊肿时起；平素容易出汗，稍作活动后汗出怕风；胃口尚好, 喜甜食，平素常腹痛，可自行缓解；睡眠尚可, 大便偏干，气味臭秽。

查：双上肢肘尖部位各有一约3×3cm2大小皮疹，双脚踝部外侧均有一约3×2cm2大小皮疹，背部及腹部有散在皮疹分布，色黯紫红，渗液较少，有少量血痂；

患者形体瘦长，皮肤白，纹理细腻；舌质红，舌苔薄白而腻，脉浮滑而数。

西医诊断：慢性湿疹；

中医诊断：湿疹，证属中焦虚弱，夹有郁热。

治当建中益气，兼清郁热，拟小建中汤合保和丸加减。

处方：

桂枝6g, 白芍12g, 神曲15g

焦山楂15g, 茯苓10g, 莱菔子15g

清半夏10g, 陈皮10g, 连翘15g

黄芩10g, 生甘草6g, 生3片, 小红枣4枚

5剂，水煎服，每日1剂。

另：六味地黄丸 (浓缩丸) ，每次8粒，每日1次。

二诊 (10月10日)

上药服用5剂后口中异味消失，出汗明显减少, 皮疹瘙痒亦缓解。

后因外感受凉出现发热(37.5~38.5℃)

咽痛，口干，咳痰少，恶心，呕吐，舌尖红，舌苔厚腻，临时予小柴胡汤合平胃散加连翘，药后3d感冒愈。

停药数天后, 夜晚皮肤瘙痒又作, 口气重, 舌质红, 舌苔黄腻偏干, 脉浮滑。

处方：首诊处方加山栀10g。

三诊 (11月7日)

上方服用14剂后，皮疹面积明显缩小，色转淡红，瘙痒继续减轻，口气消失，但夜间呓语。

处方：三诊处方加煅龙骨15g, 煅牡蛎15g。

四诊 (12月5日)

上方服用20剂后，腹痛再未发作，

查：两肘、背部及腹部皮疹基本消失，双腿遗留极少散在红点样改变；舌红，苔白腻，脉浮滑。

处方：首诊方中黄芩改为6g, 加生黄芪10g, 银花10g。后嘱咐患者皮肤瘙痒明显，口气加重时可续服本方3剂，后随访1年，病情稳定。

按：

小建中汤系桂枝汤倍芍药加饴糖，原文主治阴阳两虚的虚劳、虚劳黄疸、虚寒腹痛、伤寒腹痛，即“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，“妇人腹中痛”，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，

从诸方证主治中可看出，腹痛一症是确定本方证关键。根据方证对应有是证用是药原则，以药测证，方中芍药、甘草可以缓急止痛，主治急迫症状，重用则患者可能经常腹痛、小腿抽筋疼痛，容易便秘症；饴糖甘温补虚、甘可缓急，主治虚弱性急迫、挛急、疼痛性疾病，用之则患者可能有中虚证，口味大多偏甜。

本方证与桂枝汤证不同的是, 后者主治偏于表，而前者复加芍药、饴糖则主治偏于里。因此，小建中汤方证为桂枝汤证兼见腹痛、便秘，该方证在小儿中尤为常见。

日本汉方临床家矢数道明先生运用本方时, 尤以全身疲劳, 精力不足为第一运用目标, 且多用之改善小儿先天虚弱体质。

保和丸方出自《丹溪心法》，原文主治“一切食积”，一般认为脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶食呕逆，矢气臭如败卵是食积证，但是临床所见典型食积证不多，史教授认为只要见到口腔气味重，口腔溃疡频发，矢气臭三症之二者，即可使用保和丸，屡经临床验证。

另外，保和丸消食和胃，方中连翘可清郁热，史教授临证时多将之运用于肠胃郁热型皮肤疾病。

患者初诊时最痛苦、最需要解决的问题是四肢皮疹瘙痒，史教授认为仅仅是患者的主诉而并非主证，因此在辨证处方时不能受主诉左右影响，

而从其肤色偏白，纹理细腻，轻微活动即出汗，汗后怕风冷，脉搏偏浮，抓到了主证：汗出、恶风、脉浮。

主证表现提示患者是桂枝 (证) 体质，同时平素兼有胃痛，喜欢甜食，又提示患者是桂枝 (证) 体质中的小建中汤证，

史教授认为饴糖多用于长期虚弱性疾病，重度营养不良等疾患，而现今所见极少，故一般增甘草或大枣剂量而去饴糖；

口腔异味，大便气味臭秽是保和丸证；

湿疹瘙痒，夜晚加重，脉搏滑数说明内有郁热，另加黄芩以助清热；

患者形体瘦长，近视，史老师认为是先天禀赋不足，肾精亏虚的典型表现，属于小儿常见的“六味地黄丸”体质，故用之以滋阴补肾，填补先天之不足。

综合分析，该患者病证是桂枝体质复合了保和丸证。药后汗止，口气均消，湿疹瘙痒减轻, 说明方证对应，验证了初诊时的推断。

三诊时患者又出现夜间呓语症状，方中再加煅龙骨、煅牡蛎收敛神气而镇惊，达到缓解精神神经紧张状态之目的，同时还兼具敛汗固精、生肌敛疮之功效。

后一直守方调理至病愈。小建中汤合保和丸用于治疗小儿慢性皮肤病，也是史教授临床最常用的合方之一。