患者黄某，男46岁，2022年4月25日因口臭7年首诊，患者平素饮食不规律，反复口腔溃疡10余年，口臭7年，腹胀满，易打嗝，乏力，大便烂，胃纳佳，无胃痛反酸等不适，口干喜冷饮，睡觉时打鼾明显。舌淡，苔白，脉沉。

中医辨证：口浊

证型：湿热蕴胃

方剂：平胃散加减

苍术15克  厚朴10克 陈皮10克  半夏15克 黄芩10克 麦芽20克 栀子10克  神曲10克 白芍10克 当归10克 淡豆豉15克  甘草5克

4剂 水煎服 每日一次，早餐后服用，嘱清淡规律饮食。

4月29日二诊

患者自述服药后肚子舒服很多，口臭减轻，偶有打嗝，胀气，大便烂。守上方10剂。

5月9日三诊

家属描述口臭已减轻70%，睡觉时打鼾消失，无打嗝、胀气，偶有胃部不适，大便烂，胃纳佳。予平胃散和小柴胡汤加减以善后。

苍术15克   厚朴10克 陈皮10克  半夏15克 黄芩10克  麦芽20克 栀子10克   白芍15克 淡豆豉15克  柴胡10克 党参10克 茯苓10克 大枣10克  甘草5克

7剂 水煎服，每日一次，早餐后服用。

临证思考：

口臭是一种常见的临床疾病，表现为口中散发臭气，多为他人闻到，患病率较高，发病人数多，严重影响人们正常的人际交往、情感交流及身心健康发展。中医认为口臭是五脏六腑功能失调的结果，因口为脾之窍，其中关键在于脾胃功能失调。《诸病源候论·口臭候》认为口臭是由于五脏六腑气机不调，气壅胸膈，郁而化热，上冲于口，导致口臭。《景岳全书》认为口臭多由胃火或心脾虚火所致，提出清胃热、补心脾的治法。脾胃位居中土，是人体气机的枢纽，脾升胃降，使得气机上下协调平衡，若脾胃不和，脾不升，胃不降，中焦气机不调，浊气上泛脾窍，以致口臭。

平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。”可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。

脾为太阴湿土，居中州而主运化，其性喜燥恶湿，湿邪滞于中焦，则脾运不健，且气机受阻，故见脘腹胀满；胃失和降，上逆则打嗝，湿热上泛则口臭、口腔溃疡；湿为阴邪，其性重着粘腻，故为肢体沉重、怠惰嗜卧。湿邪中阻，下注肠道，则为泄泻。治当燥湿运脾为主，兼以行气和胃，使气行则湿化。方中以苍术为君药，以其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。湿邪阻碍气机，且气行则湿化，故方中臣以厚朴，芳化苦燥，行气除满，且可化湿。与苍术相伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去。陈皮为佐，理气和胃，燥湿醒脾，以助苍术、厚朴之力。使以甘草，调和诸药，且能益气健脾和中。煎加姜、枣，以生姜温散水湿且能和胃降逆，大枣补脾益气以襄助甘草培土制水之功，姜、枣相合尚能调和脾胃。本案患者湿热蕴胃，故去姜枣之辛温，加黄芩、法夏、栀子以清热祛湿，加神曲、麦芽、淡豆豉以健脾养胃，加当归、白芍行气活血，综合全方，燥湿与行气并用，而以燥湿为主。燥湿以健脾，行气以祛湿，兼以清热健脾，使湿去脾健，气机调畅，脾胃自和。

刘渡舟教授治疗胃病喜用此方，认为使用本方，当着眼于湿、食二证。胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证，则相得益彰。

临证中对于湿热中阻引起的胃肠道不适，舌苔厚腻的患者笔者喜用平胃散或二陈汤加减，二陈汤燥湿化痰，理气和中，用治湿痰证，表现为咳嗽痰多，色白易咯，胸脘痞闷，恶心、头眩心悸，苔白腻；平胃散燥湿运脾，行气和胃，用治湿滞脾胃证，表现为脘腹胀满，不思饮食，口腻无味，恶心嗳气，苔白厚腻。简言之，二陈汤里有半夏燥湿化痰，是以健脾化痰以治痰为主的方剂。平胃散里有苍术、厚朴燥湿行气以治湿滞脾胃，脘腹胀满为主的方剂。临证中可以根据实际情况加减配伍使用。