整理：张熙磊

一、

蔡某 男 83岁 肺部感染、低氧血症、慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡、胸腔积液、高血压3级（极高危险组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病性增殖性前期视网膜病、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性骨病、低钠血症、低血糖、继发性甲状旁腺功能亢进。

2015-6-8

病人带氧气袋吸着氧气，由护理人员用轮椅将其推入门诊诊室。

主症：患者咳嗽，咯白黏痰，量不多，喘憋明显，夜间更甚，低热。

查体：面色黄暗，口唇稍紫绀。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。

主诉及家属代诉：

患者一周以来持续低热，入夜尤甚，昨晚体温37.7度，今晨37.1度，用消炎药治疗无效。

咳喘夜晚尤甚，吸氧稍舒，平素咯泡沫样痰，此次发热时咯黄痰，痰出则人舒。

畏寒怕冷，中午犹需要盖毛毯。双下肢水肿，按之凹陷，双上肢、及头面亦水肿，小便量少（服用利尿药，昨夜900ml），无口渴。食纳可，大便可。

舌质淡润胖大，苔黄厚腻，舌下瘀。

右脉浮弦滑数，重按略芤，浮取有力；左脉沉细滑，尺沉细弱略弦。

拟方：

黑附子100g 白芍10g 生白术10g 生姜20g 茯苓10g 麻黄6g细辛6g 生石膏30g 沉香2g　　7剂日一剂

嘱：西药先全部暂停服，如有不适再加用。

2015-6-10

患者已经服药一剂半，当晚服药一剂后，体温即降至36.9度，昨晨体温已降至正常，目前体温36.7度，咳嗽大减，惟昨晚有干咳一两声。喘憋稍缓，头面、上肢水肿已全消，下肢水肿轻微。中午已无需盖毛毯。血压仍高：180/100mmHg。停用胰岛素，血糖亦在平素的范围（空腹血糖：18左右）

嘱：胰岛素正常使用，降压药正常服用。

二、

张某 男 82岁 呼吸科住院RICU。

患者老年男性，入院后诊断为：肺部感染、肺恶性肿瘤晚期、胸腔积液、心功能不全、肾功能衰竭，其子诚邀余师会诊，言其父既往有10年痴呆卧床、肺癌晚期、脑梗塞后遗症（不能言语）病史。

2015-7-7

现低热、喘憋明显，给予气管插管机械通气治疗，患者昏迷状态，大便数日未解，尿量每日100mL，血钾7，

舌苔黄厚腻、舌下瘀，

右脉滑数而弱、尺沉带细弦；左脉浮小滑带弦，尺细弦沉数弱涩。

拟方：

黑附子100g　白芍20g 茯苓30g　生白术15g 生姜15g　党参30g　麦冬10g　五味子15g 炙麻黄6g　生石膏30g 杏仁10g 炙甘草3g鱼腥草30g　　4付

按：会诊之际，余师语我曰：ICU的危重病人，但得凭脉诊与望诊，尤其是脉诊要精究。

其子取方，问其父脉象如何，可有生机？

余师告其曰：阳气大虚、甚为不佳，不包疗效、先服四剂，以观后效。并嘱购同仁堂的生晒参一支（每日量）喂服。其老伴言家中有人赠西洋参可否服用，余师言可暂用，但以人参为宜。

服上方、并喂西洋参30g后，7月7日晚服药后低热退却，7月8日小便转多（600-700ml/日），7月9日尿量达1700ml（当日）其子再次力邀余师会诊。

2015-7-10

右脉稍浮滑弱、尺沉弦稍带数、力度稍可；左手弦浮，左脉细稍滑、尺带弦滑。腹部按之实，肤阳脉沉滑弱，下肢肌肤甲错。

拟方：守上方加酒大黄3g、桃仁6g、土鳖虫3g、当归10g 7剂

另：每天加喂同仁堂生晒参30g（每日）

按：余师告知其子曰：现在尺脉有根，暂无危象，大有转机，已无大碍。

并语我曰：初诊脉象摇摇无根，万不可加大黄，此次腹部按之实，下肢肌肤甲错乃干血着脐下，可以合小剂量的“下瘀血汤 ”。

复诊后患者每日尿量维持在1700～1800mL，血钾正常，血象正常。 病人张某现在已经能睁眼，配合伸舌头了，呼吸机已撤除，气管插管已经拔了，主治医生说神奇了，家属也说病人已经很久没有反应了。

余师病机分析要点：寸脉浮有外邪，脉滑有热，血象中性粒细胞升高，检查有肺部感染，提示肺脏郁热不解，所以用麻杏甘石汤；

两寸脉特别虚弱，提示心肺元气大虚，所以体温不很高，白细胞不高，抗生素无效。

两尺脉弦沉，提示肾阳不振，所以无尿肌酐升高，血钾高，体内积液，水毒无力外排，故此用麻杏甘石汤加真武汤，人参和附子量必须大，尺脉也特虚弱，所以附子也大量。

至于真菌感染，完全是阳气太虚，湿饮内生所致，振奋阳气为主即可，适当宣展气化。