作者：朱婷婷，顾焕，史载祥

2004年，心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）由美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所专家会议[1]首次提出。2008年意大利肾病学者Ronco C等[2]提出CRS具体分型：Ⅰ型为心功能的急剧恶化引起急性肾损伤；Ⅱ型为慢性心脏功能不全导致慢性肾脏病进行性恶化；Ⅲ型为指肾脏功能急性恶化（急性肾缺血，或急性肾小球肾炎）导致的急性心力衰竭；Ⅳ型为慢性原发性肾脏疾病造成心脏功能减退；Ⅴ型为急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。其中Ⅰ型CRS病情危重，部分患者需透析治疗[3]。史载祥教授采用中药治疗1例需透析的Ⅰ型CRS患者治疗后病情恢复，现报道如下。

1.疾例简介

患者男性，4 5岁。主因“间断喘憋、浮肿反复发作7年，加重半年，发热3天”于2017年3月9日入住中日友好医院中西医结合内科。患者7年前（2010年）间断出现喘憋，活动后气促，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，伴胸闷、心悸、头晕，双下肢水肿，于北京大学第一医院就诊，被诊断为“扩张性心肌病、心力衰竭、胸腔积液”，胸腔穿刺抽取积液并强心利尿治疗后好转。近半年喘憋、浮肿加重，入院前3天患者外感后，喘憋进一步加重，伴恶寒发热，最高体温38.9℃，咽痛，咳黄痰，端坐呼吸，乏力，纳差，眠差，大便可，小便少。既往2型糖尿病病史2 3年，高血压病病史8年，糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期病史4年，1年前发现血肌酐升高（200 μmol／L）。

2.治疗经过

患者男性，4 5岁。主因“间断喘憋、浮肿反复发作7年，加重半年，发热3天”于2017年3月9日入住中日友好医院中西医结合内科。患者7年前（2010年）间断出现喘憋，活动后气促，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，伴胸闷、心悸、头晕，双下肢水肿，于北京大学第一医院就诊，被诊断为“扩张性心肌病、心力衰竭、胸腔积液”，胸腔穿刺抽取积液并强心利尿治疗后好转。近半年喘憋、浮肿加重，入院前3天患者外感后，喘憋进一步加重，伴恶寒发热，最高体温38.9℃，咽痛，咳黄痰，端坐呼吸，乏力，纳差，眠差，大便可，小便少。既往2型糖尿病病史2 3年，高血压病病史8年，糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期病史4年，1年前发现血肌酐升高（200 μmol／L）。

入院诊断：（1）慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级（NYHA分级）；（2）扩张型心肌病；（3）肺部感染胸腔积液；（4）2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅳ期、糖尿病视网膜病变；（5）高血压病3级。

入院后予托拉塞米（40 mg qd）、呋塞米（40 mg qd泵入）、氢氯噻嗪（12.5 mg qd）、托伐普坦（15 mg qd）利尿；亚胺培南西司他丁钠（0.5g q12h）抗感染；络活喜（5 mg qd）降压；富马酸比索洛尔（2.5 mg qd）、卡维地洛（25 mg bid）降压及降低心肌氧耗；单硝酸异山梨酯（5 mg／h）扩张冠状动脉；门冬胰岛素注射液（10IU-12IU-10IU）、甘精胰岛素（12 IU qn）皮下注射控制血糖及对症处理。

3月14日，体温正常，但其余症状未明显缓解，喘憋浮肿加重，肌酐603 μmol／L，尿量500 mL／d。肾内科会诊后认为患者慢性心力衰竭急性加重，肾功能恶化伴尿量减少，符合急诊透析指征。患者拒绝透析，要求中医药治疗。

3月15日史载祥教授查房，患者自诉心前区冷甚如冰，连及后背疼痛，夜间甚，影响睡眠，周身畏寒，发热，无汗，胸闷，气短，乏力甚，端坐呼吸，行走3～5步则汗出、气喘，腹胀，纳差，睡眠差，烦躁，双下肢水肿明显，大便1日3次，尿量500m L／d。面色晦暗，唇色暗淡，舌暗，舌苔腻，脉沉弦，左寸右尺脉弱。史教授认为患者为内外合邪，虚实夹杂，真阳虚衰，痰瘀内阻，浊毒化热。急则治其标，从“溢饮”论治，取大青龙汤宣发阳气、发越水湿。用药：生麻黄30 g　桂枝20 g　杏仁20 g　生石膏60 g　生姜15 g　大枣15 g　炙甘草15 g，3剂，水煎服，1日1剂；另取芒硝250 g，大蒜125 g捣烂，乳香、没药各15 g研末混匀调和，用时先以凡士林涂于皮肤，再将上药和匀后敷于两侧肾俞穴，每日2次，共3日。西医治疗方案不变。

3月17日，患者服药后周身微汗出，肌酐268 μmol／L，尿量3 000 mL／d，症状明显改善。以真武汤合升陷祛瘀汤，温肾助阳，升陷祛瘀，活血利水。用药：炮附子（先煎）15 g　茯苓30 g　生白术20 g　赤芍药15 g　生黄芪30 g　桔梗10 g　柴胡6 g　升麻6 g　山萸肉15 g　知母10 g　三棱10 g　莪术20 g　益母草15 g　党参15 g，6剂，水煎服，1日1剂。

3月23日，复查血肌酐194.2 μmol／L，WBC 7.88×109／L，B型利钠肽248 pg／m L，出院。

3.讨论

Ⅰ型CRS为心功能的急剧恶化引起急性肾损伤[2]，本患者入院前有慢性心功能不全及糖尿病肾病、慢性肾功不全病史。患者入院后符合急性肾功能损伤诊断标准[4]。本患者是心衰急性加重导致，可诊断为Ⅰ型CRS。欧洲心脏病学会2012年版指南[5]建议对利尿剂治疗无效的急性心力衰竭患者应用透析超滤治疗。本例患者符合透析超滤指征，但患者拒绝透析治疗，要求采用中药治疗。

史载祥教授认为Ⅰ型CRS心肾阳虚为本，水饮、痰湿、瘀血内阻为标，风邪外袭为客邪，诊治需标本兼治、祛除诱因。患者入院后心功能及肾功能急剧恶化，水饮为患，急则治其标，可取大青龙汤宣发阳气，发越水湿。大青龙汤由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏7味药组成，为麻黄汤与越裨汤的合方。方中重用麻黄为君，开泄腠理，透发毛窍，利小便。臣以桂枝温通经脉，解肌发表，通达营卫，助麻黄发汗、温通血脉。佐以石膏清里热，又可制约麻黄辛燥峻烈之性；生姜、大枣固护胃气。使以甘草调和药性。七药同用，寒温并用，表里同治，标本兼除。

史载祥教授认为，本患者大青龙汤取效的关键在于重用生麻黄。生麻黄发越水湿之功除得力于发汗、利小便以外，其活血通滞，祛瘀浊的作用也很重要。纵观《伤寒论》及《金匮要略》，全书中麻黄用量最大方剂即为大青龙汤及越婢汤类方，二方麻黄用量皆为六两，折合成现代剂量约为80～90g[6]。历代医家对麻黄发汗及利小便的作用认识的较深刻，然其活血之力常被忽视。麻黄归肺、膀胱经，可宣发阳气，通达三焦，开发腠理，且其中空似络，入于络脉，可活血通滞，解散寒凝，调畅血脉。

大青龙汤为峻烈之剂，当中病即止。患者心肾阳虚，血瘀水停之象仍明显，故以真武汤合升陷祛瘀汤善后。真武汤方具温肾阳利水之功效。升陷祛瘀汤为史载祥教授经验方，临床应用于心功能不全、冠心病等证属气陷血瘀证者效果显著[7]。

本患者经过中药治疗后，避免了透析治疗相关并发症，而且使得病情在较短的时间内改善，显示了中医药在CRS等危重症中的重要治疗价值。

参考文献：

[1] NHLBI Working Group. Cardiorenal connections in heart failure and cardiovascular disease[EB/OL].http://www.nhlbi.nih.gov/meetings/workshops/cardiorenal-hf-hd.html.[百度学术]  

[2] Ronco C, Haapio M, House AA, et al.Cardiorenal syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2008,52(19):1527-1539.[百度学术]  

[3] 盖鲁粤，盖兢泾.Ronco心肾综合征分型的病理生理学和临床意义[J].中国介入心脏病学杂志，2010,18(3):172-175.[百度学术]  

[4] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J].Kidney IntSuppl，2012,2(1):124-138.[百度学术]  

[5] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al.ESC Committee for Practice Guidelines：ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J].Eur Heart J，2012,33(14):1787-1847.[百度学术]  

[6] 程先宽，韩振蕴，陈志刚，等.《伤寒杂病论》剂量折算研究思路探讨[J].北京中医药大学学报，2006,29(1):11-13.[百度学术]  

[7] 李春岩.史载祥学术思想及升陷祛瘀法治疗心血管疾病的理论及临床研究[D].北京：中国中医科学院，2013.[百度学术]