《伤寒论》和《金匮要略》为四大经典之一，此书备受医家推崇。南北朝名医陶弘景曾说：“惟张仲景一部，最为众方之祖。” 清代医家张志聪说过：“不明四书者不可以为儒，不明本论（《伤寒论》）者不可以为医。”今天只是对《金匮要略.水气病脉证并治第十四》里面其中一个条文展开论述，希望得到前辈及同行指导。

《金匮要略.水气病脉证并治第十四》第31条曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”虽然论述仅此一条，但其在《伤寒杂病论》里有着十分重要的地位，影响深远。如果想理解此条，就需要对其所在章节条文前后对照，方可以全面把握。

理解第31条，就需要知道，该条所在章节治病疾患，本条是《金匮要略》治疗水气病篇，所以本条也是治疗水气病的。本篇第30条载：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”

此条仲景从脉象推断气分病机，从“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。”可知气分病机为阳气虚弱，气血不足，寒气凝滞。详解如下：

寸口脉---上焦心肺；迟---寒，涩---血不足、气不畅；肺有寒，心血少，及气滞。

趺阳脉---中焦脾胃；微---气不足，迟---寒；脾胃阳虚而有寒。

气分症状：手足逆冷，腹满胁鸣相逐，身冷，骨疼；恶寒，痹不仁，失气，遗尿等等，加之第31条症状有：心下坚，大如盘，边如旋杯。详解如下：

寒气不足、营卫不利---则手足逆冷；

营卫不利、脾胃寒胜---则腹满胁鸣相逐；

气转膀胱或肠道---实则失气，虚则遗尿；

荣卫俱劳，阳气不通---则身冷；

荣卫俱劳，阴气不通---则骨疼；

阳前通---则恶寒，阴前通---则痹不仁。

气分病治则：阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。详解如下：

阴阳相得，其气乃行---阴阳调和，阴平阳秘、精神乃治，气血运行通畅，营卫协调，人体正气就能够畅通运行滋养全身。

大气一转，其气乃散：胸中大气（宗气），具有走息道行呼吸，贯心脉行气血功能，大气一转，运行正常，上焦心肺功能正常，一身阳气振奋，阴寒之气乃散。

气分病虚实：实则失气，虚则遗尿。

综上所述，第30条基本完整地记载了气分病病机、症状、治则，特别是“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”提出，是对气分水饮治疗高度又提高了一层。

再观第31条，首先确定疾病为“气分”（非温病之气分），主症为：心下坚，大如盘，边如旋杯。病机为：水饮所作。

观仲景治疗以水饮为病机的病症，症状有苦冒眩，起则眩晕，心下悸，胸闷短气，胃脘振水声，胁撑胀，腹水，浮肿，背寒冷如掌大，振振欲辟地等等，但相对易解决，唯独此条，“心下坚，大如盘，边如旋杯”，病程长久，病情严重，寒凝较重，石水不化。虽然遵仲景治疗痰饮治疗大法，“当以温药和之”，但因饮邪结实较深且重，非常温可以和之，非利水可以解决。唯有“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”才能解决，故而仲景运用桂枝去芍药加麻辛附子汤，去掉影响温化酸寒之芍药，采用纯阳之法，似太阳高悬，阳光普照，阴戾寒饮之邪方可以消除。此方在里温心肺脾肾之阳以行水饮,在外调和营卫以散水饮,通彻表里,调畅气机,通行阳气,使气行水行。

仲景未用利水药则水能行,未用行气药则气能通,高明！王渭川《金匮心释》云:“仲景治气,不是直接助气,而是以辛散甘温之药以行阳化气,温煦营卫,发散寒邪而使病愈。”理解深矣。

虽为久病重病，仲景虽然运用麻黄附子细辛汤，但合并桂枝汤去酸寒敛阴之芍药，辛散行阳之中寓有甘温调和脾胃营卫之功，兼顾周到，考虑全面。

以下通过一个案例，来看此病运用该方治疗大病、重病、痼疾的案例分析。

一天，一湖北武汉网诊患者添加我微信，请求治疗。男，52岁，农民。刚微信联系就说：“我病久矣，有二三十年了。”患者多方求医不效，后症状逐渐加重，因家庭贫寒，放弃治疗多年。但由于本人是家庭收入支柱，心理压力也比较大。希望能寻到好中医治疗。患者本人在网上输入自己症状时，无意检索到我以前治疗过此类患者，又查了一下我的简历，内心又充满渴望，感觉自己疾病有治愈康复的希望。

患者偏瘦，多年自觉心下有包块，时大时小，按之不痛，好象有水声。头重身重，不清醒，健忘，乏力，视力降，听力降，小腿麻木，四肢不温，颈项不舒，出汗，难入睡，多梦，口干苦，口渴，胸胁胀满，腰沉困痛，饮食减少，大便正常舌淡苔白水滑，网诊没有脉象。

初接诊该患者，考虑痞满，气郁寒湿所致，给予苓桂术甘汤合枳术丸、麻黄附子甘草汤治疗。处方如下

桂枝15g，茯苓20g，白术15g，炒枳壳20g，麻黄10g，杏仁10g，黑顺片15g，薏苡仁30g，葛根20g，炙甘草10g

十付水煎服，服后总体感觉还可以，稍有好转，但不是太明显，说不上哪里好转。

考虑患者患病久矣，气机不利，沉寒留饮难祛，在一诊处方基础上去掉壅滞白术，加干姜、细辛化饮，同时添加调理气机药物，处方如下：

桂枝15g，茯苓20g，麻黄6g，干姜10g，黑顺片10g，辽细辛5g，柴胡10g，炒枳壳10g，党参10g，生姜15g，大枣10g，炙甘草6g

七付水煎服。复诊时患者回复说，和第一次服药差不多，感觉好转，但说不上来哪里好转。

虽然患者说总体好转，但有说不上哪里好转，说明效果一般，这不是我所期望的！

重新审视病案，患病二三十年，一直没有看好，绝对不是常法可以治愈的。虽然网诊有一定局限性，症状描述可能有误差，但总体描述已经很清楚了。

细酌病案，患者首先反复强调，“多年自觉心下有包块，时大时小，按之不痛，好象有水声。”“难道问题就出在中焦？

“心下”部位，仲景反复提及，描述大概有“心下有水气”“心下悸”“心下痞鞕”“心下支结”“心下痞”“心下坚”等不同的描述，既有患者症状，又有腹诊体征。所涉及病机有寒、水饮、气、寒热错杂等，治则与处分皆是不同，即使同一病机，处分用药也是不同。

该患者反复强调“多年自觉心下有包块，时大时小，按之不痛，好象有水声。”这就是问题之所在。《金匮要略.水气病脉证并治第十四》第31条载：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”以及“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”两条描述大致相同，皆是气分（非温病气分）水饮病机。“水声”加之舌淡苔白水滑，一看便知寒饮。“包块”应如“杯”非“盘”。其他伴随症状皆是寒饮阻滞气机所致。

联想《金匮要略.水气病》第1条：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”该患者数十年疾病，气分水饮已成“石水”，沉痼难愈。加之《金匮要略》：“…….寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通则骨痛，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，……名曰气分。”一条可知，该病机为阳虚寒凝,气机不通,水饮寒气搏结于气分所致。

因痼疾，既有水饮停留,又有气机升降阻滞;既有阳气不通,又有阴气不散,乃阴阳失调,寒气水饮凝结之甚也。治必用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温发通达表里之阳,使气机通畅,阴阳协调,则水饮下行,心下痞坚自除。即所谓“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”之理。

心下石水已除，使上下左右气机通畅,气血阴阳协调，诸症自除。鉴于此，本次桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减，处方如下：桂枝15g，生姜15g，炙甘草10g，大枣6g，麻黄10g，细辛10g，炮附子10g，茯苓30g，人参5g

加茯苓合桂枝、附子温阳化饮利水，人参补气健胃，合炙甘草、茯苓而堵绝生水之源，阳气一行,大气一转,其气乃散，疾病痊愈。

七付水煎服，服后患者回复说：“这次效果比较显著，心下包块缩小，颈项连肩症状减轻，头身重减轻，后头脑疼痛好转，除小腿麻木还没有明显改善外，总之都有好转。”

现守原方继续治疗中。后续斟酌针对水气治疗，遵仲景：“病痰饮者，当以温药和之。”原则，争取早日痊愈。

结合这个医案可知：顽固疑难医案，不要常规思维，以免落入惯性思维。需要根据患者病程长短，病情严重程度，需要缜密细思，遵经方，少加减，方可以取得理想效果。疑难医案寻仲景，必能解决！

案二：口水多，小便多

患者，男，35岁，体瘦，西医医生。

主诉：口水多，小便多三年

现病史：三年前因天气炎热，连续吃几个冰糕，以后出现胃脘冰凉，常流口水，但同时口渴严重，常饮热水，喝水后就小便，西医检查也没有什么阳性体征，西医无法用药。自己也知道是吃冰糕导致的，多吃生姜也没有太大帮助。找过中医，运用过五苓散，理中丸，肾气丸等都无效。后来就没有再做治疗。后来听朋友介绍前来就诊，希望得到帮助。

刻诊：除上述症状外，患者还说胃脘冰凉，同时胃脘部经常坚实发硬，大如盘，担心是癌，但是做胃镜也正常。热水暖暖会舒服，舌淡苔白水滑，舌头伸出欲滴水，脉沉迟。

辨证：病名气分

病机：阳虚寒凝，水饮不化

处方：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减

桂枝15g，生姜15g，炙甘草10g，大枣6g，麻黄10g，细辛10g，炮附子10g，炮姜10g

十付水煎服，服后患者自诉，从来没有这么舒服过，症状都好转很多，胃脘也没有以前凉了，也没有以前坚硬实了。后巩固斟酌调方，治疗月余痊愈。