1暖肝温经法的应用

1.1理论阐释

临床上因寒凝而导致月经不调者较为常见。治疗此类证候，高老首选温经汤加减化裁，暖肝调经。暖肝调经法是高老补肝阳思想的具体应用。高老认为，肝之阳气源于阴血的化生，又依赖心、肾阳气的煦育，起维护气血温和调顺、筋脉柔和舒畅的作用。肝肾同源，主下焦，肝阳虚损不能温煦经脉，多见下焦阴寒证。

在中医古籍中肝阳虚的提法较少见，因此补肝阳的方剂尤其难求。肝阳虚为阳虚生寒，故以肝之气血虚证为主，兼见畏寒肢冷、溲清便溏、宫寒不孕等症。故补肝阳之法，应遵阳气基于阴血的道理，首选当归、枸杞子等温养营血之品培其根本，使阴生则阳长；辅以吴茱萸、肉桂等暖肝肾之阳，温散寒邪；再用川芎、乌药温通气血。如此可使血充气旺则阳气得生，寒邪散，气血通，则筋脉得以温养，是为正法，代表方即张景岳所制暖肝煎及《金匮要略》的温经汤。

温经汤又名调经散，组方：吴茱萸、麦冬各9克，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、丹皮、甘草、半夏各6克，具有温经散寒、养血祛瘀的作用，用于治疗冲任虚寒、瘀阻胞宫证。所治之证既有阳气亏虚、虚寒内生、寒凝血瘀之病变，又兼阴血不足、虚热瘀热内生之病机，属虚寒热夹杂之候，非纯用祛瘀之法所宜，治当寒热攻补共投，方为完全之策，故拟温经散寒、祛瘀养血，稍佐清热为法。

高老认为本方的配伍特点有二：一是方中温清补消并用，但以温经化瘀为主；二是大量温补药与少量寒凉药配伍，能使全方温而不燥、刚柔相济，以成温通、温养之剂。

应用特点

高老用温经汤有以下特点：

（1）见解独到，他认为温经汤证之病机，虽包括寒（冲任虚寒）、瘀（瘀血阻滞）、虚（阴血不足）、热（瘀热虚热）四个方面，然寒是主要矛盾，寒凝则血涩成瘀，血瘀则新血难生，瘀久则郁而化热。因此，治法宜重在温经而非攻瘀。以吴茱萸配肉桂，温散寒邪，使血得温则行，血行则无瘀血停滞为患；瘀血去，新血生，虚热消，则月经调而疼痛愈，故名温经汤，其意亦在此。

（2）将原方中的吴茱萸配桂枝为君药改为吴茱萸配肉桂，使温经散寒作用更加显著，更加绵长持久。

（3）吴茱萸的用量一般为5～6克，与原方重用之意不同，因所治之证为血虚寒凝，吴茱萸为辛温苦燥之品，恐有燥热伤津损血之弊，加之与辛热质润的肉桂配伍，故兼有引经报使作用。

（4）半夏在方中的位置虽不突出，但却是和降阳明、降逆行血不可或缺的重要药物，绝不能任意减掉。

1.2病案举例

患者，女，38岁，2009年3月12日初诊。

主诉痛经20余年。患者自十余岁开始因经期感寒而引起痛经，每于经前及行经第1天出现，腰腹痛连带双腿亦痛。刻下正值经期，小腹腰腿疼痛，伴头痛，少腹冷痛，喜暖，口干唇燥不渴。纳可，大便干燥。患者有明确的经期感寒史，周期不准，或提前或错后，然以错后时居多。行经量多，色深红。经前带下量多色黄有异味。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。

患者痛经20余载，且一派寒瘀湿浸之象，小腹冷，经血色深为寒凝血瘀之象，瘀血阻滞，血不循经，故月经量多；下焦寒湿郁久化热，下注于带脉，可见带下量多，色黄，有异味。

高老以下焦虚寒、冲任失调为辨证，治以温经散寒、化瘀调经，方用温经汤加减。

处方：吴茱萸6克、肉桂10克、当归10克、桃仁10克、红花10克、丹皮10克、丹参15克、小茴香10克、胡芦巴10克、乌药10克、橘核10克、阿胶珠10克。

7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

并嘱其避劳累，节情志，注意保暖。

药进20余剂，1个月后经水再行，经前腹痛、头痛明显减轻，少腹似有暖意，然下肢发凉，劳累后足跟疼痛。

前方肉桂改用桂枝，减胡芦巴增牛膝10克，意在温通经络止痛，又进14剂后，诸症渐平。

此后改用丸剂调理，以巩固疗效。

【按】临证时，高老在辨寒凝血瘀病例时，必要询问患者有否口干唇燥症状，并作为判定下焦瘀血的重要指征。对此高老的见解是：血凝胞宫，瘀血不去，新血不生；肝肾虚寒，阴血乏源，无以上济，二者均造成阴血不足，血亏不能外荣，发挥其濡养作用，所以会造成口唇干燥之特有症状。辨证时须与血热津伤而致的口干相区别。

2调肝养血法的应用

2.1理论阐述

本法适用于肝气郁结、气病及血、月经不调的患者。

高老调经首重调肝。代表方为逍遥散。逍遥散原方由甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡共同组成，具有疏肝解郁、养血健脾的功效，主要用于治疗肝郁血虚脾弱证。高老临床应用以患者经前胁肋少腹或乳房胀痛、心情抑郁、纳少食欲不佳、月经不调、脉弦、沉取无力为辨证用药的指征。

2.2病案举例

患者，女，42岁，2010年12月16日初诊。

主诉月经不调，周期不准1年。患者于1年前因家庭问题患抑郁症，常服西药调整。刻下：时而闷闷不乐，时而兴奋多语，感觉生活无意义，食少脘闷，睡眠不安，多梦易醒。月经有时一月二行，周期延长20～60天不等，血量多，血色红，带经时间7～15天。舌淡苔白，脉弦滑。辨证为肝郁脾虚、气血失和，以柔肝健脾、养血调经为法，方用逍遥散加味。

处方：当归10克、白芍25克、柴胡10克、郁金10克、白术10克、黄芩10克、阿胶珠10克、益母草10克、枸骨叶10克、生熟地各20克、巴戟天10克、黄芪20克。

7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱其避劳累，节情志。

药进7剂，觉心情好转，情绪稳定，食欲正常。

药进21剂后，患者情绪基本保持良好，至周期28天开始行经，血量较前次减少，带经8天而净。此后几个月随访，月经基本保持正常。

【按】高老认为不可简单地把逍遥散当作疏肝主方。所以在使用本方时要重用白芍、当归，一般白芍15～20克，当归15克，以突出养血柔肝的作用，柴胡用量最多不超过10克，因为重点在于调血并非疏肝。

3化瘀行滞法的应用

3.1理论阐述

化瘀行滞法应用的代表方剂为益母草汤。益母草汤，原为益母救急丹，为高老祖传之方。其父高世卿继祖业三世为医，尤精于中医妇科疾病的治疗，其用方以益母救急丹为主方之一，临证调以不同的随饮之品送服，救治产后急证，每多效验，因而享誉京城。

原方：益母草1000克、当归250克、广木香60克、柴胡60克、白芍250克、川芎30克，共捣为细末，加多种辅料炼为蜜丸，临证调饮送服。

高老继承之并在临床使用时，变蜜丸为汤剂，以施用方便，随证加减，使之成为治疗女子经产诸证的常用方剂。

益母草汤的组成：益母草20克、当归10克、白芍10克、川芎10克、木香10克、柴胡10克。

方中益母草活血祛瘀，性善走散，具有活血通经、祛瘀生新作用，为治疗妇女血瘀经产诸证之要药，为君药。当归、白芍、川芎，补血和血，为臣药；君臣相配合，补中有动，行中有补，血虚能补，血瘀能行。用木香、柴胡为佐使，调畅肝脾之气机，取气行血行之意。六药相配，共奏活血养血、化瘀行滞之功效。

3.2病案举例

患者，女，35岁，2011年5月26日初诊。

主诉月经量少半年。患者半年来行经血量逐渐减少，月经时有提前，时有错后，周期25～35天不等，曾服中成药调整不效。刻下正值经期，量少，色暗，口干、唇干欲饮，夜眠差梦多，心情烦躁，每于经前乳房作胀。平素心动过缓，50～60次/min。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。患者肝气不舒证候明显，气病及血而致瘀血阻滞，冲任失调，胞宫蓄溢无度，而见上述表现。证属气血瘀滞、冲任失和，治以化瘀行滞、调理冲任。方用益母草汤加减。

处方：益母草20克、当归10克、赤芍10克、川芎10克、桃仁10克、红花10克、香附10克、郁金10克、王不留行10克、三棱10克、巴戟天10克、丹参15克。

7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

嘱其避劳累，节情志。

药进7剂，经血量明显增加，唇干口燥好转。

药进14剂后，睡眠改善，除偶有口干、疲乏感外，无其他不适，1个月后月经按时来潮，量、色如常。

【按】本方在临证使用时，可视瘀血的轻重随证配伍，经血色暗，行经腹痛，配桃仁、红花；月经延期不至，舌暗脉涩者，配三棱、莪术；瘀血阻滞，冲任不通经闭者，配水蛭、酒大黄，用以活血祛瘀通经。