张某，男，60 岁，1986年4月22日初诊。宿患风心病、糖尿病，自1984年夏又患大便艰涩，三五日一行，每如厕，恒二时许，苦蹲良久，虽有便意，但不易解下，即使解下，其便亦细如笔管，不干，量少，矢气亦不畅。伴见食欲不振，腹痛，腰脊痛。曾在京由西医作各种检查，有曰直肠狭窄，有曰直肠息肉，有曰结肠炎症等，治疗一年，终不见效。中医或按肠燥治，或按脾约治，或予补益中气之剂，亦无寸功。舌苔糙厚，脉沉细弦。先予疏肝运脾、通阳泄浊之剂消息之。

药用四逆散加薤白、乌药、厚朴、白术、茯苓、荷叶。服10剂，证如前，仅矢气较畅，再拟运脾行滞，参以缓泻之法。药用：白术、枳壳、乌药、槟榔、薤白、木香、莱菔子、沉香、厚朴。7剂。另：番泻时l5克，每日3克，沸水泡，代茶饮。药后矢气畅通，腹痛亦减，大便仍细，不能畅行。舌苔糙厚，脉沉。又议行 气豁痰、肃肺利肠为治。药用白芥子、莱菔子、苏子、杏仁、槟榔、乌药、木香、厚朴、白术、砂仁、沉香等出入，进14剂。腹痛大减，腰脊略酸．每次大便，其形扁细，仍然困难。舌胖大、苔白，脉沉无力。

反复思维，责之脾肾阳虚，律液难以敷布；胃气不和，大肠失传导之力。予温补脾肾，佐以理气和胃。药用：白术20克，肉豆蔻10克，上肉桂6克，干姜3克，台乌药12克，厚朴15克，党参15克，炒菜菔子12克，大腹皮10克，沉香粉3克(分二次冲)。7剂。药后诸恙均减，大便每日 二三次，且排便时间大为缩短。续予前法：伍入理血之品。药用：党参15克，白术30克，干姜5克，甘草5克，当归10克，白芍12克，乌药15克，厚朴15克，升麻3克，炒莱菔子12克，沉香粉3克(分二次冲)。7剂。此后大便每日一次，排解畅快，其形正常，食欲颇振，精神大增，舌苔转薄，脉细。予上方加荷叶再进7剂，大便完全正常，随访一年未见复发。

评议：张某所患之恙，大便并不干结，惟排解甚难，其状细如笔管，即“笔管屎”症，故属疑难。魏老初临此证，从食欲不振、腹痛、矢气不畅着眼，予四逆散加术、朴等疏肝运脾，薤白滑利通阳，未能中的。继据舌苔糙厚等见症，予六磨汤去参，加术、朴、薤白、莱菔子，配合番泻叶泡服。以破坚结而通肠腑，亦未见效。又从肺与大肠相表里的关系考虑，参入三子养亲汤，降气豁痰通利大肠，药后腹痛大减，但笔管屎依然。后予理中汤加肉桂等，遂见转机。此证几经推敲，其问得失，殊堪探究。