杨某，男，77岁。

初诊（2008年12月9日）：

全身震颤30余年，伴心下痞硬胀满1年余。患者30年前出现全身震颤，时重时轻，多次治疗无明显改善，一年前无明显原因出现心下痞硬胀满，服用中药及西药效果不佳。就诊时患者神志清楚，精神欠佳，面色淡白，言语声低，少气懒言，全身震颤显著，站立不稳，行动迟缓，头部及双手震颤幅度较大，自诉心下痞硬，脘腹胀满，口干苦，食欲不佳，便秘（2-3日1行），心前区发紧。查：舌质暗红，舌苔黄腻，脉细数。患者有糖尿病及高血压病史20余年。病因年老体衰，脏腑亏虚，中焦失于运化，水谷不能化生气血，气虚血少，则脾土不能培补肝木；肾气不足，肾精亏耗，则肾水不能滋养肝木，肝血亏虚，肌肉筋脉失养，木郁风动，发为颤震。法当清疏肝木，温补脾肾，兼以益气活血。方拟柴胡桂枝鳖甲汤合桂枝茯苓丸加味。

处方：柴胡15g,桂枝12g,鳖甲15g,白芍24g,茯苓30g,炙甘草10g,党参15g,麦冬10g,五味子10g,黄芩10g,木香15g,砂仁10g,陈皮15g,焦三仙各15g,干姜15g,黄连6g,附子3g,细辛3g,丹皮12g,桃仁10g,赤芍15g,土元15g,菊花20g,钩藤20g,3剂。水煎，每日1剂，分2次温服。

二诊（2008年12月14日）：服前方后口苦减轻，心前区发紧减轻。现仍头部及双手震颤摇动明显，伴口干，咽干，食欲尚可，大便干。舌质暗，苔滑腻，脉细数。此肝火减轻，脾胃运化恢复之故，大便干为年老体虚，大肠燥热之故。故前方去木香，砂仁，菊花，钩藤，细辛，加决明子20g,党参增为15g,黄连增为10g,干姜减为10g,6剂。煎服法同前。嘱食松软易消化之品为宜。

三诊（2008年12月21日）：服前方后口干，咽干症状减轻，头部及双手震颤稍有改善。自觉心下痞硬，心前区紧闷，眼干痛。舌质暗红，苔白厚，脉象弦滑。此为脾胃气滞，气机不畅之故，佐行气导滞和胃之品，前方去黄连、内金，加木香15g,砂仁10g,6剂。服法及禁忌同前。

四诊（2008年12月28日）：口苦减轻，心下痞症状消失，大便2日一次，饮食睡眠尚可。舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。此为湿热内蕴，肠失濡润之故。前方加肉苁蓉15g,6剂。

五诊（2009年1月4日）：服上方诸症改善，眼干痛减轻，脘痞消失，口苦减轻，食欲增加可，睡眠可，现大便干2日一次，晨起偶尔口干。舌质暗红，舌苔黄厚润，弦细数。此为年老体衰，脾肾阳气虚弱，肠道失于濡润而致，故前方加仙灵脾10g,与肉苁蓉配伍起温阳通便之功。6剂。

六诊（2009年1月13日）：服上方，震颤明显改善，饮食、睡眠尚可，眼干痛，大便欠通畅。舌质暗红，舌苔厚润，弦细数。此为中焦运化失司，脾虚湿盛，故前方加白术6g,以祛湿以健脾。继服10剂，以巩固疗效。

按：

本病为脑髓及肝，脾，肾等脏腑受损，而引起脑髓筋脉肌肉失养而发生的病证。脑为元神之府，与心并主神机，神机出入控制四肢百骸的协调运动；肾主骨生髓，充养脑海，伎巧出焉，协调运动由肾精充养髓海而成；脾主肌肉、四肢，为气血化生之源，肾精的充养，肝筋的滋润，肌肉的温煦，均靠脾之健运，化生之气血的供养；肝主筋，筋系于肉，支配肌肉肢体的伸缩收持。因此，脑髓及肝脾肾等脏腑的共同生理，保证了头身肢体的协调运动，若病及其中的任一脏腑或多个脏腑，筋脉肌肉失养或失控，则发生头身肢体不协调，不自主地运动而为颤震病。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《赤水玄珠·颤振》认为颤震的病因病机是“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，属本虚标实，虚实夹杂之病，治疗应“清上补下”，体现扶正祛邪，标本兼顾的治疗原则。本案初诊之方，药用柴胡桂枝鳖甲汤加干姜、附子清疏肝木，温补脾肾。决明子、黄连清肝泻热。木香、砂仁理气和胃。菊花、钩藤平肝潜阳。生脉散加桃仁、赤芍、丹皮、土元益气养阴，活血化瘀。陈皮、焦三仙、内金健脾和胃。全方重在疏肝养肝与温补脾肾合用。二诊时口苦减轻，心下痞减轻，大便稍干，故加入决明子以清肝明目，清热通便，去细辛，菊花，钩藤以防耗气伤阴。三诊，四诊，五诊，六诊时诸证好转，仅余大便稍干，2日1行。加用仙灵脾，肉苁蓉以温阳通便。在辨证中把握脾肾虚寒，肝风内动病机关健，确立清疏肝木，温补脾肾的治疗大法，并贯穿于疾病始终。组方有如下特点：全方集温清消补于一体，标本兼顾，共奏清疏肝木，温补脾肾之功。但因患者年老体衰，且患有多种慢性疾病，故治疗上仅能最大程度上缓解症状。