桂枝汤治太阳中风

张某，男，17岁。1930年，予任巴县中学校校医，时届冬月，学生多患外感，有伤寒、有中风，各因体质之强弱及受邪不同，患病各异，有轻有重。一日下午，一同学扶张某来校医室看病。症见头连项强痛，自汗出，发热，恶风，舌质正常，苔薄白有津，脉浮弱，不数。予曰：此太阳中风证，为表虚之候。治宜用经方桂枝汤温通卫阳，解肌发汗。桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣9g。二剂，水煎，分三次服，每日一剂。药后汗出，诸症俱减。二日后复诊：已能自己行动，不需人搀扶。询其尚有何症？曰：觉人晕，四肢乏力，仍微恶风。因思仲景《伤寒论》第10条云“风家表解而不了了者，十二日愈”之训，续投玉屏风散两剂以善后。防风6g，白术12g，黄芪18g，甘草3g。二剂，水煎，分三次服，每日一剂。

诊治心得：本案桂枝汤证，即太阳中风证。城市中人麻黄证少见，桂枝证则较多。太阳中风，发热汗出，此为营弱卫强，故使汗出。自汗与发汗迥别，自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合，自汗伤正，发汗驱邪，故桂枝汤为解肌发汗圣药。《伤寒论》原文第95条云：“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”本条为仲景自注桂枝汤之功效，故患者服之而病愈。

桂枝汤治太阳中风变证

李某，男，17岁。患者为一学生，家住南岸。星期六下午回家休息，星期日即感头昏痛不适。星期一凌晨，过江赶来学校上课。季冬天气，北风凛冽，遂感寒而痛加重。来校医室就诊，诉昨日觉头昏痛，颈部有不适感，以病不重，仍勉强支持上课。今日星期二，觉头痛加剧，项连背强直不舒，俯仰困难，行动转身都不便，汗出，发热，怕风。脉诊：浮缓，举之有余，按之不足。舌诊：舌不红，苔薄白润泽。予曰，时值季冬，病为太阳中风证。太阳经脉起于目内眦，上额发巅，其支者，从巅至耳上角，其直者，从巅入络脑，还出别下项。风邪入侵，太阳首当其冲，故头痛为必有之症。今头连项面痛，为风邪由太阳经脉自上而下，进一步深入，致终气不舒，项背拘急强直，所以今日病较昨为剧。法宜解肌以祛风，生津以柔润筋脉，拟桂枝加葛根汤治之：桂枝6g，炒白芍6g，炙甘草6g，生姜9g，大枣9g，葛根18g。二剂，水煮，分三次服，每日一剂。医嘱：药须温服，服后覆取微汗，不须啜粥。三日讯其病情，谓服一剂后，病已减半，二剂服完，病愈。

诊治心得：本案为桂枝汤之变证，示人以临证用药之机要，以广桂枝汤之应用。运用古方，药症相对，丝丝入和，则不必加减，若证与药有出入，有一药不对证，则必须加减，灵活化裁，药随病变。桂枝汤类，共有十九方，除桂枝汤外，其余十八方，均系桂枝汤加减而成，谓经方不可加减者，盖未深研《伤寒论》耳。

桂枝汤治太阳中风重证

陆某，男，40岁。患者为一公务员，因公出差，清晨乘船过江，衣着单薄，时值初冬，遂感冒。翌日公毕回家，自购参苏丸一瓶，约18克，服之未愈。旋即去某西医院服解热剂效亦不显，至第四日来中医院就诊。自诉：头后枕部连项疼痛，转动不自如，如失枕状；怕风，须紧闭窗户；兼自汗出、发热、肌肉触之觉痛。诊脉：浮缓。舌象：舌不红，苔薄白。病属外感无疑，参苏丸为治老年体虚感冒，内有痰滞胸闷，咳嗽痰多的对症药。今病员之所患非一般伤风，乃太阳中风证也。凡邪伤卫，入于肌腠，故恶风特甚，四肢肌肉触之即痛，为其特征。因而以桂枝汤解肌发汗，调和营卫，为贴切治法。桂枝9g，炒白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣9g。二剂，水煎，分三次服，每日一剂。医嘱：服药后啜热稀粥一碗以助药力，温覆取微似汗出。第三日来诊，询其服药后情况。谓如法服药一剂，即汗出病减大半，二剂服完，即感一身轻快。现仅觉精神不振，胃口欠佳，拟五味异功散加味以调理之。

诊治心得：本案及张案桂枝证（太阳中风证）同一病形，唯症状略有轻重之不同耳。桂枝证之发热汗出，稍不小心，即易与“温病之发热汗出”相混。辨证要点：中风发热，汗出恶风，脉浮缓；温病发热、汗出，不恶寒，反恶热，脉浮数。辨证准确，又要遣方用药，有胆有识，敢于“有是证，便用是药”，不要犹豫不决。

桂枝汤治太阳中风误用辛凉不解

唐某，女，70岁。述患外感已十日，头痛恶寒，精神困疲，胃纳不佳。初未就医服药，延至第三日，始就某中医诊治。医谓年老之体，多属阴虚，虽时届冬月，恐难胜辛温发表之剂，拟银翘散三剂加减为治，并谓银翘散凉中有辛，亦可疏表。第一剂服后，未见好转。接服第二剂，头痛恶寒更甚，以为日久病重药轻，药力未到，又将第三剂尽服之，病益加剧，竟至不起。因人介绍，特来就诊。症见头项强痛，恶风（头戴皮帽，身着重裘），发热汗出，口不渴，大小便正常，脉浮缓。舌质淡，少苔，润泽。予曰：病为太阳中风，非外感风热，服银翘散，此误也。风邪不去，反为辛凉药所遏，故病益加剧。《伤寒论》原文第6条云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”今恶风（同恶寒）如此之甚，虽发热，自觉毫无恶热感，更无口渴现象，脉亦不数，虽冬月亦有冬温，而此实非温病银翘散证。脉症合参，明明是一个桂枝证摆在眼前，遂疏方用桂枝汤祛风解肌，调和营卫为治。桂枝9g，炒白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣9g。三剂，水煎，分三次服。每日一剂。医嘱：经云：“发表不远热。”此方辛温解肌，既治病，又救银翘散之误。病属表虚中风，虽已经过十一日，但未化热，未传变，更无阴虚证象，年虽高，但有是证，便用是药。患者唯唯，遂执方而去。后四日复诊，谓服药尽三剂，即汗出病解，近半月之病，三剂而愈，言下深表感谢!

诊治心得：桂枝汤为治疗太阳中风，表虚自汗，发热恶风的对证良药。医者不知辨证，妄谓近世无桂枝证，桂枝汤无用，不能治病。有清以来，多习用辛凉方剂，桂枝汤不但医家不敢用，病家亦多不敢服。一般辛凉之剂，如桑菊、银翘，服之平平，不见功过，医者易于藏拙，病人亦多乐用，认为吃了总不坏事。辛温之剂，对证则收效速，误用亦反应快，医家病家，都敬而远之。本案患者，服银翘致误，回忆此案，良深感慨！

桂枝汤加味治太阳中风误下

苏某，男，43岁。述感冒风寒后，因饮食不节，多食面食，心下痞闷难过，又发热恶寒。昨日就某医诊治，谓为食积，用大黄下之。今日脘腹痛甚，按之稍减，恶寒加甚，特来就诊。症见头痛发热，汗出恶风，腹满而痛，食不下，脉浮弱无力，苔薄白。予曰：本太阳中风证，法当汗解，医误下之，邪入于里，乃脾虚作痛，此有表复有里也，不可误认为食积而再下，宜桂枝汤加味治之，解表和里，升举阳邪为治。桂枝9g，酒炒白芍18g，炙甘草6g，大枣9g，生姜9g，神曲9g。三剂，水煎，分三次服。每日一剂。药后表解热退，饮食渐进，腹痛亦愈。

诊治心得：本案亦属太阳桂枝变证。医者不明主症，妄听病人之言，误认为面食积滞而下之，邪陷太阴，腹满而痛，食不下，发热汗出，故于桂枝汤加白芍9g以收太阴之阴，桂枝解下陷之表，甘草缓中，偕白芍以止腹痛，生姜散邪以治腹满，共奏益脾调中之效，此用阴和阳法也。桂枝汤本为太阳中风表虚解肌发汗剂，但太阴病如见表证脉浮者，亦可用桂枝汤解肌发表，以太阴为三阴之表，主开，不全主里。脉浮者，病在表，可发汗，宜桂枝汤，从阴出阳，此桂枝汤之又一变证也。

桂枝加葛根汤治太阳病项背强痛

李某，男，18岁。时值季冬，一日突变严寒，北风凛冽，未及时加衣，遂感寒致病。自述：昨日感头昏痛，颈项不舒；今日头痛加重，项连背强直作痛，俯仰不自如，行动亦感困难，并发热，汗出，恶风。予诊其脉浮缓无力，苔薄白，舌质不红。曰：“时值冬季，病为太阳中风证。”今头连项背而痛，为风邪由太阳经脉自上而下，进一步深入，致经气不舒，而项背拘急强直，所以病情较昨日加剧。法宜解肌以祛风，生津以柔润筋脉。拟桂枝加葛根汤主之。桂枝6g，白芍6g，炙甘草6g，生姜9g，大枣9g，葛根24g。三剂，水煎，分三次温服，每日一剂。嘱：药须温服，服后，覆取微似汗，不须啜粥。复诊：药后病减其半，继以原方进退用药，调理而安。

诊治心得：本案为桂枝汤之变证，并示人以随证用药之机要。病因体异，方随病变，故方须加减，不可执一而不知权变。桂枝汤加减共十几方，如能灵活掌握，加减化裁，一方变多方，即可治多种病变。

附：论桂枝汤的运用

桂枝汤证为太阳中风表虚证。《伤寒论》里所说的“中风”，不是猝倒无知的中风（即类中风），而是伤风的意思。但又和一般所说的伤风不同，世俗所谓伤风，不发热，但咳嗽、鼻塞流涕而已。伤风以不发热为轻，发热头痛为重；太阳中风，头痛，发热，汗出，恶风，有六经形证者更重。戴原礼说：“轻则为感，重则为伤，又重则为中。”伤风不发热，无传变；中风发热，有传变。故《伤寒论》中的中风证，是伤风的重证，后世的伤风感冒，是中风的轻证。原文第2条云：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。”中风由于肌腠疏松，发热汗出，为表虚证；伤寒表闭无汗，为表实证。这里的表虚表实，是相对而言，并不是绝时的虚证。太阳中风，为什么发热汗出？原文第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风出现这一系列症状，总的说来，是由于“卫强营弱”所致。卫为阳，有卫外的功能；营为阴，有营养脏腑的作用。阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。风邪外袭，卫分受病，则卫阳奋起抗邪，阳盛于外而发热，所谓“阳浮者热自发也”。因卫阳浮盛，所以称为卫强。卫强系以病理而言，实际却为卫弱，如果系生理的卫强，就不会为风邪所侵了。就中风发热的病象而言，因卫强而卫阳浮盛于外，所以中风初起，即有发热现象，不比伤寒初起有未发热的情况。原文第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”卫既受病，失其卫外开阖的作用，因而营阴不能内守而汗自出，汗出则营弱，所谓“阴弱者汗自出”，汗出肌腠疏松，营阴不足，所以脉浮缓，按之比较软弱，不像伤寒无汗，玄府闭塞，脉象浮紧有力。桂枝汤乃《伤寒论》第一方，治太阳中风证，功能解肌发汗，调和营卫，为滋阴和阳，解肌达表之辛温剂。方中桂枝味辛，性温，色赤入心，温通卫阳，解肌发汗，祛在表之风邪。白芍味酸苦，性微寒，益阴和阳，固在里之营阴。生姜味辛性温，佐桂枝解表。大枣味甘，性温，佐白芍以和营。甘草味甘，性平，合大枣和养胃气，调和诸药，为发汗之资。营行脉中，卫行脉外，卫为阳气所生，营乃阴血所成。经云：“水谷之精气，其清者为营，浊者为卫。”气血是体，营卫是用。气血乃先天之名，营卫是后天之号。阴阳贵乎平衡，营卫贵乎协调，平衡协调，是为无病。太阳为六经之外藩，总六经而统营卫，未病以太阳为外卫，已病以太阳为出路，故六经之表证，均从太阳治法。仲景《伤寒论》中，特立桂枝汤证，总六经外感内伤而一以贯之，有深意也。原文第34条云：“太阳病，桂枝证。医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”全论398条，其中21条出桂枝汤方，本条特揭出“桂枝证”。可见其重视此证。六经表证从太阳之治有：原文第372条云：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”此厥阴表证之从太阳治也。原文第29条云：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”此为脏病还腑，由阴出阳，少阴转出太阳之证也。原文第301条云：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微汗也。”少阴与太阳相表里，而位最近，二三日而无里证，其邪未深入，可仍从太阳汗解，故云微汗也。原文第276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”此太阴为里之表证，桂枝汤为里之表药，故宜桂枝汤治之。原文第234条云：“阳明病，脉达，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此阳明病兼太阳表虚，里热未炽之证治。原文第146条云：“伤寒六七日，发热微恶风寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”少阳虽禁汗，但外证未解，有柴胡桂枝证者，仍从太阳少阳证论治。太阳主开，故治太阳病，宜汗、宜温，以复其开，及水化为气之作用。太阳经病宜发汗，但发汗太多则亡阳，筋惕肉，务宜注意。发汗有两大法：伤寒、中风，辛温解表；温病，辛凉透邪。人身以胃气为本，阳明（胃）为三阴之外护，亦三阳所同赖，故邪在太阳，须借胃液以汗之，故治病必须以胃气为本。伤寒、温病、杂病，均以开郁为先，伤寒表邪，故宜汗解。温病初起，亦须透汗，病变虽不同，总不外一气之通塞，塞则病，通则安，如是而已。但如有因正虚不能托邪外出者，又须补正以托之，不可执一而不知变也。发汗利小便，为治太阳两大法门，汗不解，气不化，则为水，故小便不利者当利，自利者不可利，利之则引热入膀胱，下焦蓄血，其人如狂。利水定三焦之高下，皆所以化太阳之气也。干呕而咳，水入即吐，是水气在上焦，在上者汗而发之，小青龙汤是也。心下痞硬，硬满而痛，是水气在中焦，中满者泻之于内，十枣汤、大陷胸汤是也。热入膀胱，小便不利，是水气在下焦，在下者引而渴之，五苓散是也。综上观之，但得太阳之气化，一汗即无动水、蓄血之患，故太阳病以汗解为第一要义。太阳病发汗未解，桂枝表证仍在者，可更用桂枝汤发汗。但凡用麻黄汤后，可更行桂枝汤，用桂枝汤后，不可更行麻黄汤，以已汗不可复汗，故桂枝汤之用，更为广泛，是以仲景独重之也。桂枝汤虽为太阳中风表虚证之圣药，但用之不当，亦贻害无穷。桂枝汤系辛温解肌剂，为温病里有热之大忌，故王叔和在《伤寒序例》中特别提示：“桂枝下咽，阳盛则毙。”桂枝汤之应用，凡病人内蕴湿热及阴虚内热者，均所禁忌，勿妄投也。《医林改错》云：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人者。”此错认温病之发热汗出为中风之发热汗出，误用桂枝汤，不但不效，且有“阳盛则毙”之危险。王氏为清代名医，其《医林改错》厥功甚伟，而此错认中风发热汗出为温病发热汗出，实为智者千虑之一失，特为正之。