柴胡加龙骨牡砺汤加减治疗快动眼睡眠期行为障碍验案一则（陈巧玲）
快动眼睡眠期行为障碍（RBD）是发生于快动眼睡眠期肌肉失弛缓的一种异态睡眠，多见于60岁以上具有暴力性梦境的老年男性，往往导致自伤或伤及同床者，西医治疗以氯硝西泮及褪黑素类药物为主，虽有明显效果，但往往因其增加跌倒风险、白天嗜睡、认知功能减退等不良反应而极大地限制了其使用。RBD属中医“不寐”、“梦魇”范畴，一般认为其发病与阴阳失调、邪气亢盛，或郁热、肝火、痰涎扰动心神有关。辨证使用柴胡加龙骨牡砺汤加减治疗，往往可取得意想不到的效果。
王某，男，72岁，2024年1月25日就诊，主诉：夜间多梦伴睡眠中打斗、叫喊2年余。患者2年余来无明显诱因开始出现夜间多梦，梦境多为噩梦，伴睡眠中打斗、叫喊，曾有坠床及伤及同床者，一直未予重视，症状持续存在，发作频率2-3次/月。曾于2019年9月3日到我院住院治疗，当时曾行头颅MRI检查示：脑萎缩。多导睡眠呼吸监测：1.轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴轻度低氧血症2.睡眠维持障碍3.快动眼睡眠期行为障碍。予氯硝西泮1mg睡前服，配合睡眠时佩戴无创呼吸机治疗。经治疗，患者症状缓解出院，嘱出院后继续维持治疗。患者因觉佩戴无创呼吸机不便而拒绝继续戴机治疗，逐渐出现白天乏力疲倦加重，记忆力下降，遂自行中止口服氯硝西泮，多梦、噩梦、睡眠中打斗、叫喊等症状再次出现，并逐渐加重，并于3天前睡梦中坠床，头部撞击床头柜导致前额部挫裂伤而行清创缝合。为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊。
一诊时症见：神清，精神疲倦，颜面潮红，前额部皮肤已缝合，睡眠时偶有打鼾，夜间多梦，梦境多为噩梦，伴睡眠中打斗、叫喊，每晚均有发作，头昏重感，脾气暴躁易激惹，记忆力减退，纳食欠佳，口干，小便短赤，大便干结，3-4日一行。舌红，苔黄腻，脉滑。
证型：肝阳上亢
治则：镇肝潜阳
方药：镇肝熄风汤加减
处方：
怀牛膝30g 生赭石先煎30g
生牡蛎(先煎)30g
生龟板(先煎)15g
7剂，上方加水800ml，煎取200ml，睡前温服，日1次。
褪黑素6mg，睡前口服，日1次。
二诊：神清，精神一般，颜面潮红同前，前额皮肤已愈合拆线，睡眠时仍多梦、打斗、叫喊，头昏重感同前，脾气暴躁较前好转，纳食欠佳，口苦，小便短赤，大便干结好转，一日一行。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。此为火郁痰扰、心神不宁之征，中医以涤痰清火、镇惊安神为法，方拟柴胡加龙骨牡砺汤加减：
生龙骨(先煎)30g
生牡蛎(先煎)30g
大黄(后下)10g
珍珠母(先煎)30g
磁石(先煎)15g
石膏(先煎)30g
炒枣仁打碎30g
7剂。上方加水800ml，煎取400ml，早晚2次温服。
三诊：精神好转，颜面潮红减轻，睡眠时偶有做梦，少有噩梦，梦境无打斗、叫喊场景，头昏重感缓解，脾气暴躁明显好转，纳食增加，口苦减轻，小便正常，大便偏烂，1-2次/日。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。效不更方，患者大便偏烂，大黄改5g，余同前。
随访：病情稳定，睡眠时偶有做梦，无噩梦，梦境无打斗、叫喊场景， 精神、纳眠可，二便调。患者因觉每天服中药不方便，改成服上方颗粒剂型，1-2次/周巩固。
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赖海标经方医学工作室
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