王某，女，72岁。2023 年 3 月 21 日首诊。

主诉：右手指关节疼痛麻木半年余，加重2天。患者半年前做家务时不慎戳伤右手手指，之后自觉右手指关节麻木、疼痛，右中指、无名指、小指尤为明显，自行用云南白药涂擦，患者网上咨询及自行查阅资料后认为自己为风湿性关节炎。之后因患者多关节疼痛，清晨僵硬症状明显，曾到多家基层医院就诊，风湿相关指标检测，均为正常水平。双手指关节 X线平片检查及风湿病相关检查均未见异常。之后未予重视。2天前患者双手手指关节出现疼痛，僵硬，疼痛呈持续性，经按揉、拉伸后疼痛可稍缓解，伴见颈部、腰背疼痛，自行服用非甾体类消炎止痛药仅能缓解5小时，遂来就诊。

症见：双手手指关节疼痛、麻木，双手拇指、中指以及右手食指板机指，关节肿大，僵硬变形，屈伸不利，清晨起床时症状明显，活动后好转，伴肩肘关节疼痛，腰膝酸软，随天气变化而加重，面色潮红，心烦口干口苦，无恶寒发热，无胸闷胸痛，无头痛头晕，失眠，纳差，小便调，大便干。舌红，少苔，脉细数。

查体：患者体型消瘦，双侧腰部肌肉轻度压痛，膝关节不肿，活动自如，颈部肌肉压痛（+），双侧肱骨外上髁压痛（+），双手拇指、中指以及右手食指关节肿大，僵硬变形，压痛（++）。

中医诊断：痹证

证型：肝肾两虚

治法：补益肝肾，舒筋活络

方药：独活寄生汤加减

独活15克 细辛3克

防风10克 秦艽10克

肉桂5克 桑寄生15克

杜仲15克 怀牛膝15克

当归尾10克 川芎15克

生地15克 芍药20克

人参10克 茯苓15克

甘草5克

予中药汤剂7剂，日一剂，温服。

针刺方案：

治法：滋养肝肾，通痹止痛

取穴：

主穴：阿是穴（平补平泻），肾俞（双）（补）、关元（补）

配穴：太溪（双）（补）、照海（双）（补）

针刺治疗3次，隔天一次。

1周后复诊：

患者自述手指关节僵硬、腰膝酸软、乏力、烦热汗出等症状明显好转，但手指关节疼痛好转未见明显改善，仍以指间关节麻痹疼痛为主，清晨更甚。予上方加减，共七剂，针灸治疗2次，三天一次。

2周后复诊：

患者自觉肩背酸痛、腰膝酸软以及手指关节疼痛均有所缓解，但板机指症状仍然明显，上方加减，共七剂，针灸治疗2次，三天一次。

4月下旬再次复诊，症状基本解除。

按语：

痹证是以肢体关节、筋骨、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主症的疾病。医生接诊时首先会认为风湿性关节炎，加之患者网上咨询或自行查阅资料后也大都认为自己为风湿性关节炎。患者反复多家医院或多个专科就诊，即使服用非甾体类消炎止痛药，症状缓解也不明显。

在《灵枢·阴阳十五人篇》中有论述：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”、《灵枢·五变》曰：“血气皆少则无毛……善痿厥足痹”、“粗里肉不坚，善病痹”。皆说明气血不足、体质虚弱致皮肉不坚而病痹。《素问·上古天真论》曰： “七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，……肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”

患者年过七七，肝肾亏虚，天癸竭，所以可见腰膝酸软疼痛，肩背酸痛。肢体末节失于濡养，不荣则痛，则手指关节痹痛且活动不利，天气变化时症状加重；肝肾亏虚，气血不足难以和营卫，阴虚则热扰心神，因此见烦热汗出，夜寐梦多。四诊辨证为肝肾不足之痹证。

治疗以补益肝肾为主，舒筋活络止痛为辅，以独活寄生汤为主治。独活寄生汤证为风寒湿时久不愈，以致损伤肝肾，耗伤气血所致。肾主骨，腰为肾之府。肝主筋，膝为筋之会。肝肾不足，气血亏虚，筋骨失养，故肢节屈伸不利。风寒湿邪客于腰膝筋骨，故腰膝疼痛，或麻木不仁。治宜祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，祛邪与扶正兼顾。方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，为君药。防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。佐以寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；当归、芍药、地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐药。甘草调和诸药，又为使药。本方配伍特点是以祛风寒湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，有祛邪不伤正，扶正不碍邪之意。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，痹痛得以缓解。孙思邈 《备急千金要方》所言：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”

针刺取穴统以通经活络，通痹止痛为法。“输主体重节痛”，“五脏有疾，当取之十二原。”

患者指节痹痛麻木，证为肝肾亏虚，主穴取用阿是穴 “以痛为输”，疏通经络、运行气血；肾俞滋肾壮阳，益精充髓；关元为精血储藏之处，“关”，是闭藏之意，亦为枢机开合之关，“元”，气之始也，指元气。本穴正当丹田，是处为人体真气、元气发生之地，呼吸之门，为全身脏腑、经络的根本，以其该处为人之根元，为下焦元阴元阳关藏出入之所。男子以藏精，女子主月事，以生养子息，合和阴阳之门户，《医经精义》云“元阴元阳交关之所”，取之补肾培元。配穴以足少阴肾经之输穴、原穴太溪滋阴益肾，壮阳强腰。照海，属足少阴肾经腧穴，气感如海，居于然骨弯，故得到燃烧之光照，意为肾中真阳，可光照周身，取之以效滋阴补肾之功。各穴同用，共奏疏通经络气血，经络通畅，痹痛遂解，达到“通则不痛，荣则不容”之目的。

主方独活寄生汤主以滋补肾阳为主，该患者伴有面色潮红，心烦，口干口苦，方中温阳力盛，滋阴稍有不足，恐过热生燥，故配以太溪、照海滋补肾阴，针药结合，阴中求阳，阳中求阴，共奏补益肝肾之阴阳之效。