陈明显1，指导：蔡淦2

(1.浙江省中医药研究院，浙江省立同德医院，浙江杭州 310007；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

摘要：将蔡淦教授对东垣脾胃学说的认识从4个方面进行阐述，即闻阴火元气，崇《脾胃论》首方；重气机升降，治法有机揉合；论制方用药，总以胃气为本；脾胃居于中，治脾胃安五脏。

关键词：蔡淦；东垣脾胃学说；临床应用；名老中医经验

蔡淦教授系上海市首届名中医，全国名老中医学术继承制导师，上海中医药大学博士生导师，曙光医院主任医师、终身教授，行医、执教近50载，学验俱丰，医德双馨，临证擅长诊治脾胃病及内科杂病，在其学术体系中极为推崇东垣脾胃学说。笔者有幸恃诊，受教良多，今试将蔡师对东垣脾胃学说的认识予以整理，介绍如下。

1  阐阴火元气，崇《脾胃论》首方

在东垣脾胃学说中，“阴火与元气”是其论治内伤疾病的核心病机，如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提到：“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”，由此导致伤疾病的发生。但由于东垣所说的阴火与元气的概念表述不够明确，其内容散见于《内外伤辨惑论、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》等著作中，而没有进行专门论述，致使后世医家对其内涵争论不断，各存不同理解。

对此，蔡师明确指出，所谓“元气”，即正气、脾胃之气；所谓“阴火”，即邪火，主要包括以下几种“自内而发的火”：有情绪变动、五志过极所产生之心火；有肝气有余、气郁木旺所产生之肝火；有下元亏虚、脾胃之气下溜所产生之肾火；有阴血不足所产生之虚火等等。在此认识基础上，东垣针对内伤疾病“脾胃内伤、阳气不升、阴火上乘”的病机特点，制定了“补脾胃、升阳气、泻阴火”之法则，其中最具代表的方剂是《脾胃论》首方“补脾胃泻阴火升阳汤”，此方比补中益气汤更能全面体现东垣治疗脾胃内伤的思想。观方中用人参、黄芪、苍术、炙甘草以补益脾胃，冀脾旺则脾阳不陷，阴火不升；柴胡、升麻、羌活以升下陷之阳气，黄连、黄芩、石膏以泻上乘之阴火。该方对于“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热（《脾胃论·脾胃胜衰论》）诸证尤为适宜。东垣本人也明确指出“后之处方者，当从此法加时令药”（《脾胃论·脾胃胜衰论》），其后所制许多方如《脾胃论》之升阳益胃汤、清暑益气汤、通气防风汤、黄芪人参汤等均是以本方为基础加减变化而成。而在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》之补中益气汤的方后加减，也有加入黄柏、生地的用法，即是在甘温补中、升提阳气的同时，佐清涼滋润以泻阴火。此外，《兰室秘藏·中满腹胀门》之中满分消丸、《兰室秘藏·心腹痞门》之消痞丸、失笑丸（又名枳实消痞丸）等方，虽无辛甘发散之风药以升提中气，但均是“补脾胃、泻阴火”之变法。据此，蔡师临证运用此法随证加治疗多种疾病，积累了丰富的临床经验。

2 重气机升降，治法有机揉合

东垣立论《内经》“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏”（《素问·天元纪大论》，阐述了“天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论”、“阴阳升降论”、“治法用药不明升降浮沉差互反损论”，认为四时之气“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物”，惟长夏土气居于中央，为升降之枢纽，而人体精气的升降，亦赖脾居中以为枢纽。脾胃健运，升降有序，气机畅通，升则上输心肺，降则下归肝肾。若脾胃损伤，升降失常，生长之用陷于殒杀之气，或久升而不降，则百病皆起。并由此提出了“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病”、“胃虚元气不足诸病所生”、“牌胃虚则九窍不通”等论点。由于东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面，致使后人多认为东垣学说论述详于脾胃之阳，而忽视脾胃之阴；用药偏于升燥温补，而忽视降润清泻。

蔡师认为，这些说法可以概括地反映东垣的部分学术特点，但仅此认识东垣的学术成就，不免存在一定的片面性和误会。所谓“善学者学其全，不善学者学其偏”。通过分析东垣著述可以发现，针对脾胃元气不足的治疗，东垣是扶脾阳与养胃阴兼顾，常以甘温补中之人参、黄芪、白术等药，配合甘凉柔润之生地、麦冬、五味子等药，如人参芍药汤、黄芪人参汤、清暑益气汤等均体现了这一特点。针对清浊升降失调的治疗，则是升清阳与降浊阴同施，升的药物以升麻、柴胡用得最多，其次为葛根、防风、羌活、独活、藁本、蔓荆子、川芎等，降的药物根据不同情况而定，或降火，或利水，或理气，或消积。而升降权衡又有四种情况：升阳益胃汤、清暑益气汤等是升多降少；通幽汤、润肠丸等是降多升少；补中益气汤、升阳散火汤等是升而不降；导气除燥汤、三黄丸等是有降无升。无论升降补泻，总是依据辨证处方用药。可见，东垣并非固执于气虚下陷，仅用升阳温补之法，而是灵活运用了升与降、温与清、燥与润、补与泻等治法，其立方之旨，总以脾胃健运，升降有序，气机畅达为要。

3  论制方用药，总以胃气为本

东垣遵《内经》“合人形以法四时五行而治”（《素问·脏气法时论》），以及继承了张元素有关气味升降浮沉的法则，发挥了“脏气法时升降浮沉补泻之图”、“气运衰旺图”、“牌胃虚弱随时为病随病制方”、“随时加减用药法”（以上参《脾胃论》）、“四时用药加减法”、“随时用药”（以上参《内外伤辨惑论》）等理论，以指导临床应用。针对脾胃内伤疾病治疗，常随四时气候、病情变化而灵活运用，颇具特色。如补脾胃泻阴火升阳汤、补中益气汤、调中益气汤等方中或方后均有四时从权用药之法；又如春令之通气防风汤，夏令之清暑益气汤，秋令之升阳益胃汤、厚朴温中汤，冬令之沉香温胃丸、神圣复气汤（上述六方均出自《内外伤辨惑论》）等，无不体现中医学因时、因地、因人制宜及辨证论治之旨。

再观东垣用药，总是处处扶助胃气，顾护后天之本，避免增加脾胃负担，损耗脾胃之气，如补脾胃升阳气泻阴火汤方后注明，全部药物切碎后，每服三钱，水煎，分服两次，隔日服；补中益气汤全方总量仅二钱四分，1次煎服。又如在《脾胃论》中凡处方的药量超过一两者，均注明每日服用三钱至六钱。此外，还有将方药制成散剂、丸剂，每服二、三钱。黄连、黄柏、黄芩等苦寒药还以酒制之。正如《珍珠囊补遗药性赋·用药法》中指出：“用药之忌，在乎欲速，欲速则寒热温凉、行散补泻，未免过当，功未获奏，害已随之。夫药无次序，如兵无纪律，虽有勇将，适以勇而偾事。又如理丝，缓则可清其绪，急则愈坚其结矣。”可见东垣用药反对过当过猛，而损脾胃之气。诚如王纶在《明医杂著医论·处方药品多少论》所评：“明察药性，莫如东垣，盖所谓圣于医者也。”充分肯定了东垣标本主次分明，制方用药严谨的特点。

4  脾胃居于中，治脾胃安五脏

脾胃居于中焦，灌溉四旁，为气血生化之源。由于脾胃为人体气机升降之枢纽，维持着其他脏腑组织的生理功能，脾胃有病，可影响到其他脏腑：其他脏腑有病，也可影响到脾胃。《脾胃论·脾胃胜衰论》中分别论述了“脾胃不足”之“牌胃本病”、“肝木妄行”之“肝之脾胃病”、“心火亢盛”之“心之脾胃病”、“肺金受邪”之“肺之牌胃病、“肾水侮土”之“肾之脾胃病”的证候变化、治疗法则及君臣佐使用药。原著虽然论述不详，但“治脾胃以安五脏”之理已明，从而为指导后世应用脾胃学说治疗其他脏腑疾病提供理论依据。在此启示下，蔡师进一步明示，脾失健运，气血生化乏源，或统摄无权，失血过多，可致心血亏虚；思虑过度，暗耗心血，又可影响脾主运化。脾虚生气不足，则肺不能得到脾胃资助而气虚；肺气久虚，亦可影响气之生成，引起脾气亦虚。肝失疏泄，气机不畅，可横逆乘脾犯胃，而形成肝脾不和及肝胃不和；脾失健运，生湿蕴热，熏蒸肝胆，也可影响肝主疏泄。脾虚化源衰少，则五脏精少而肾失封藏；肾虚阳气衰弱，则脾失温煦而运化失职。

临床上，蔡师常应用东垣脾胃学说指导医疗实践。如慢性肺系疾患之肺脾两虚，予以健脾益肺之法，常用生脉散、香砂六君子汤、补中益气汤等合用止嗽散。心血不足或心脾两虚，常用归脾汤加减以养心健脾；脾虚痰浊内生而痹阻心脉者，常以顺气导痰汤、十味温胆汤等加减治疗。肝失疏泄，重在疏肝理气，而不忘健脾和胃，方如柴胡疏肝散、逍遥散；肝脾不和、肝郁脾虚者，予以四君子汤、四逆散为主肝脾同理；肝旺脾虚者，则以痛泻要方为主抑肝扶脾。命门火衰不能生土，肾阳不足而致脾阳亦虚，应补火燠土；脾土亏虚所致中宫不能输精及肾，当培土壮水，均可在健脾益气同时合用左归饮、右归饮等加减治疗，以健脾补肾。

5  结语

综观东垣脾胃学说，在发病学上，重视阴火元气、气机升降；在治疗学上，针对内伤疾病“脾胃内伤、阳气不升、阴火上乘”的病机特点，制定了补脾胃、升清阳、泻阴火之法度；制方用药，则是时刻顾护后天之本。由于从理论到实践均有突破创新，对后世医家影响甚大。临床上，运用东垣脾胃学说能指导脾胃病变的治疗，还可指导其他脏腑病变的治疗。但同时也应明确，运用东垣脾胃学说必须切合疾病需要，而不能生搬硬套，甚或滥用致错。临证当熟谙脾胃生理特性、病理变化、与其他脏腑关系等，方能灵活运用。