男性，58岁，因“反复发热恶寒11天”入院。

患者发病前已有心烦不适，梦魇，劳作后出汗较多。11天前上山采土茯苓，劳作后汗出受风，随后出现发热恶寒，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹痛腹泻，曾多次到当地医院及我院急诊输液、西药退热、中药清热解毒及使用抗生素等治疗，发热稍有缓解，但随后又再发热。2017-11-27因再发高热39.8℃收入我院综合二区住院治疗。

入院症见发热，无恶寒，无咳嗽咳痰，口干口苦，少许咽痛，无气促，无咯血，无胸痛，无鼻塞流涕，无心悸胸闷，无腹痛，无呕吐，无头晕，无头痛，纳欠佳，眠一般，二便调。舌红，苔薄黄，脉浮数。

入院后予抗感染、退热等对症处理后，仍反复高热，遂请赖海标老师会诊，指导中医治疗。

一诊（2017-11-30下午）：

患者精神疲倦，反复发热，发热不定时，每次均先恶寒后发热，发热后汗出体温稍退，稍有气促，眼球充血，口干口苦，心烦不适，脸色偏黄，白睛少许黄染，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，纳眠差，大便稍烂，小便色黄。舌红，苔根黄，舌面干燥，双侧脉数浮大。

该患者近日已有心烦，常梦魇，加之劳作后出汗受风，结合舌脉，属三阳合病，拟方予小柴胡汤加栀子豉汤加减：

柴胡25g 黄芩10g 清半夏10g

党参10g 生姜10g 大枣15g

生甘草5g 栀子10g 淡豆豉6g

上方加水500ml，煎取200ml，口服，一剂。

二诊（2017-12-01）：

患者精神疲倦，体温降至38.4，仍先恶寒后发热，发热不定时，少许气促，仍有心烦不适，口干欲饮明显，口苦，脸色偏黄，白睛稍黄染，腹部稍有瘾疹，纳眠差，大便偏烂，小便色黄。舌红，苔根黄，双侧脉数浮滑。

考虑患者腹部出现瘾疹，口干欲饮明显，为清热后津液损伤，守前方加蝉蜕、天花粉。

柴胡25g 黄芩10g 清半夏10g

党参10g 生姜10g 大枣15g

生甘草5g 栀子10g 淡豆豉6g

蝉蜕3g 天花粉10g

上方加水500ml，煎取200ml，口服，一剂。

三诊（2017-12-02）：

患者精神疲倦，每天下午或晚上低热，仍先恶寒后发热，可不用退热药而自行退烧，少许气促，眼球充血较前好转，口干口苦，心烦不适减轻，脸色偏黄，白睛稍黄染，腹部稍有瘾疹，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，纳眠差，大便偏烂，便后不爽，小便色黄。舌红，苔根黄腻，双侧脉数浮滑。

考虑患者大便偏烂为协热利，治疗上予小柴胡加葛根芩连汤加减：

柴胡15g 黄芩10g 法夏10g

党参15g 炙甘草5g 生姜10g

大枣15g 葛根15g 黄连5g

上方加水500ml，煎取200ml，口服，上下午各一剂。

患者服药后晚上口干口苦症状稍有缓解，胃口稍好转，大便情况基本同前，目前治疗上既要防止疾病转向太阴脾虚，又要兼顾脾胃功能，嘱患者少量多次进食。

四诊（2017-12-03）：

患者精神稍好转，仍有反复低热，昨夜体温最高38.4℃，发热时伴恶寒，发热不定时，少许气促，眼球充血稍好转，口干口苦，少许心烦不适，脸色偏黄，白睛稍黄染，腹部瘾疹基本同前，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，纳眠差，大便水样，昨日大便5次，小便色黄。舌红，苔根黄腻较前减退，双侧脉滑数。

患者近日经中药调理后，胃纳稍较前好转，口干口苦情况基本同前，大便次数多，质烂，结合患者精神状态，考虑患者湿热蕴结中焦，湿热下注大肠故有协热下利。故改用甘露消毒丹清热利湿，方拟如下：

藿香10g 白蔻仁10g 石菖蒲10g

茵陈10g 滑石10g 川木桶5g

射干5g 薄荷5g后下 浙贝母5g

黄芩10g 连翘15g 苍术10g

僵蚕5g 神曲10g

上方加水500ml，煎取200ml，口服，上下午各一剂。

晚上患者服药后口干口苦较前好转，大便减为2次，小便量多，色黄，眠差。

五诊（2017-12-04）：

患者精神较前好转，已无发热，无恶寒，无明显气促，眼球充血较前好转，脸色及白睛黄染较前好转，今日守上方，将苍术改石膏，加强清热之力。

藿香10g 白蔻仁10g 石菖蒲10g

茵陈10g 滑石10g 川木桶5g

射干5g 薄荷5g后下 浙贝母5g

黄芩10g 连翘15g 石膏20g先煎

僵蚕5g 神曲10g

上方加水500ml，煎取200ml，口服，上下午各一剂。

六诊（2017-12-05）：

患者已两天无发热，大便成形，胃纳好转，仍有少许口干，眠差，舌淡质偏干，舌根稍黄腻，脉滑。现予守上方，减射干、浙贝母，加枳壳、竹茹、百合，以改善患者睡眠。

藿香10g 白蔻仁10g 石菖蒲10g

茵陈10g 滑石10g 川木桶5g

薄荷5g后下 黄芩10g 连翘15g

石膏20g先煎 僵蚕5g 神曲10g

枳壳10g 竹茹10g 百合10g

上方加水500ml，煎取200ml，口服，一日一剂。

2017-12-07患者经治疗后，已连续3天无发热无恶寒，面色及白睛黄染情况明显好转，余少许口干，无明显口苦，纳好转，眠一般，二便调，予出院。

赖海标老师点评：

患者本次发热之前已有心烦多梦等症，后来上山劳动，汗后当风，寒邪遏表，出现先恶寒后发热，口干口苦，少许咽痛，加上原有的心烦多梦，辨为三阳合病，故用小柴胡汤加栀子豉汤开太阳，枢少阳，清阳明，使邪热内清外散。一剂后体温略降，腹部出现瘾疹，为邪热外散之象，原方加蝉蜕以宣散透疹，加天花粉以清热生津。未再使用退烧药，体温虽有反复但逐日下降。

后来出现水样大便，便后不爽，每日大便5次，小便色黄，舌红，苔根黄腻，脉滑数。考虑为湿热下迫大肠，先予小柴胡汤加葛根芩连汤，症稍减，改予甘露消毒丹清热利湿，并加用僵蚕升清，神曲和胃，诸症明显缓解，未再发热。本案先是三阳合病，因曾用抗生素及中药苦寒伤阳，邪热未清，脾阳已损，脾失运化，水湿内生与邪热蕴结而酿成湿热，而致变证。从本次治疗过程可看出，先用小柴胡汤加栀子豉汤清三阳邪热，中用小柴胡汤加葛根芩连汤外散内泄，后专用甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒。甘露消毒丹治热重于湿，以清热为主，祛湿则以芳香化湿、健脾燥湿和淡渗利湿三管齐下，以求宣上、畅中、渗下，终使缠绵的湿热之邪消解，热退身凉，湿去身轻，症状缓解而出院。