患者女性，50岁，2017年8月12日初诊

病史：咳嗽2月余。2月前因着凉感冒后出现咳嗽，遍服中西药治疗而效果不显。刻诊见形体稍肥胖，咽痒，少痰，日夜均有咳嗽，咳嗽时小便亦不自主流出，深以为恼。另患者诉去树木园爬山后，虽汗出溱溱，自觉口干却不欲饮水，不似患病前口干而知索水，大便长期偏干。舌淡苔白，脉细滑。

诊断：咳嗽

辩证：三焦气化失司

处方：五苓散合半夏厚朴汤

桂枝10g 茯苓15g 白术15g

泽泻15g 猪苓10g 荆芥穗10g

防风10g 姜厚朴15g 法半夏15g

紫苏叶5g 生姜10g

共6剂，以水600ml，煎取200ml，早餐后半小时温服。晚餐后将药渣翻煲再服。

二诊：2017年8月19复诊

咳嗽大减，精神明显好转，咳嗽时已遗尿，现运动后口干而知饮水，大便较前通畅，药已中的，继守前方治疗。服药6剂后诸症悉愈。

按：

《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。……肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”较早记载了咳则遗尿的症状。已故全国名老中医朱进忠教授在其著作《中医临证经验与方法》中对咳嗽遗尿有过论述，他援引《素问》：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”以及“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”句，自拟“柴胡、当归、白芍、麦冬、党参、五味子、半夏、陈皮、青皮、紫菀、黄芩各9克”，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火的方剂，用于咳嗽遗尿有效。

本病案中，我从患者“口干却不欲饮水”入手，联想到五苓散方证中有“小便不利”及“渴欲饮水，水人则吐”的特点，与患者表现颇为相符。大致因患者因外感引起三焦气化失司，津液分布失常，在上则表现为气逆而咳，在中则为口干不欲饮，在下则为小便不利。因其形体肥胖，咽痒作咳，考虑尚有痰湿阻滞气机的一面，故合半夏厚朴汤加荆芥、防风，方证合拍，疗效尚属满意。

赖海标教授点评：

本案丘医师在“抓主证、辨病机”方面做得好！“肥人多痰湿”，结合舌淡、脉细滑，考虑患者素有脾虚夹饮，大便干结为脾胃虚弱胃肠动力不足，无力传导所致。本次发病为外受风寒，寒邪袭表，肺失宣降，故有咳嗽、少痰、咽痒。肺为水之上源，主治节，调水道。肺气闭郁，膀胱气化失司，水饮水停，上不能化气升津，津不上承，致口干不欲饮。下不能利水，排尿失摄，咳则遗尿。本案用五苓散化气利饮，恢复津液的正常输布。用半夏厚朴汤宣肺解表，降逆止咳。上下共治，表里同解，疗效满意。我认为本案的关键是化气利饮的同时，用荆芥、防风、苏叶、生姜等宣肺散寒、解表开郁，达到提壶揭盖的目的。