李某，男，51岁。2023年4月3日初诊。

因左侧肢体无力1月康复科门诊就诊。缘患者1月前无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴头晕眼花，记忆力下降，心烦多梦，平素偶有熬夜，性格急躁易怒。予收入康复科住院治疗，住院期间予以中西医结合治疗，中药以半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮等为主，患者自诉效果一般，故出院后求诊于赖海标教授门诊。刻诊：患者左侧肢体乏力，头晕眼花，记忆力下降，心烦多梦，纳可，二便尚调。查体：T 36.5℃、P 80次/分、R 21次/分、BP 120/80 mmHg。心肺查体未见异常，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，神经系统检查无异常，舌红胖、苔薄黄，脉细。 辅助检查：颅脑CT示：1 考虑左侧颈内动脉C6段小动脉瘤。2、GIP提示扫描范围內双侧大脑半球灌注大致对称。颅脑MRI示：双侧额叶缺血灶。2.SWI未见明显异常。TCD示：1、被检颈、脑血管血流未见明显异常。

西医诊断：基底节脑梗死

中医诊断：中风（中经络）

证型：肝阳上亢

治法：平肝潜阳

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤［1］加减

组成：

北柴胡10克 黄芩15克

清半夏10克 黑枣15克

党参10克 生姜10克

龙骨30克先煎

牡蛎30克先煎

茯苓15克 熟大黄10克

桂枝10克 生石膏40克

瓜蒌皮15克 牛膝10克

14剂，水煎取汁200mL，每日1剂，早晚温服。

嘱患者调整生活作息，适当活动，避风寒、慎饮食、畅情志。

2023年4月24日二诊

左侧肢体无力及头昏眼花好转，记忆力好转，心烦多梦减少。舌红，苔薄白，脉弦实。效不更方，继续予柴胡加龙骨牡蛎汤口服治疗，处方同前。

2023年5月29日三诊

左侧肢体乏力症状消失，仍有头昏眼花，但较前明显减轻，记忆力好转，激动时记忆力下降，无心烦多梦。舌红，苔黄腻，脉弦滑。见舌苔较前黄腻，考虑肝阳上亢化热，热久化湿化痰，予前方去滋腻黑枣、生姜，加竹茹、生甘草清热化痰。

2023年6月12日四诊

目前基本无左侧肢体乏力，头昏眼花偶发且症状轻微，记忆力较上诊好转，但情绪激动后仍容易忘事，其余同前。舌红，苔黄腻，脉滑数。仍见舌苔黄腻，守前方去滋腻之党参及去生石膏避免过度清热耗伤阳气，加石决明以加强平肝潜阳，麸炒枳壳理气宽中。

目前电话随访患者精神状态佳，上述症状均消失，嘱继续调情志，避免情绪过激。

按：

脑梗塞又称缺血性脑卒中是临床上常见的疾病之一，该疾病多见于中老年群体［2］，通常影响生活能力和神经功能，如不同程度的神志不清、半身不遂以及肢体麻木等临床症状［3］。西医药以溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、脑保护等药物治疗［4］。

中风始见于《黄帝内经》，书中将卒中昏迷称之为“仆击”“大厥”“薄厥”，称半身不遂为“偏枯”“偏风”“身偏不用”“风痱”等。《内经》认为感受外邪、烦劳暴怒可诱发本病，与体质、饮食有关。《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。其病机乃“血之与气，并走于上”所致，预后多不良。金·李东垣在《医学发明·中风有三》有言：“正气自虚”，“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾。”清·叶天士始明确以“内风”立论，认为：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”并提出滋阴息风、滋阴潜阳以及开闭、固脱等法。近代医家如张伯龙、张山雷、张锡纯认识到本病的发生主要是肝阳化风、气血上逆、直冲犯脑所致，治疗上常用天麻钩藤饮，多能取效。

本案中患者平素烦躁易怒，以此为辨方证要点，结合中医四诊，考虑其为情志失调所致，证属肝阳上亢。七情所伤，肝气郁结，气郁化火，或暴怒伤肝，肝阳暴张，内风动越，或心火暴甚，风火相扇，血随气逆，引起气血逆乱，上冲犯清窍，血溢脉外或血瘀脑脉而发为中风（中经络），证属肝阳上亢。

有是证用是方，赖海标教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗本案取效。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论 · 辨少阳病脉证并治》，107 条原文为“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其方药组成:柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎及大枣。原方具有除胸满、定烦惊、除谵语、轻身功效，且以胸满烦惊、一身尽重不可转侧为表现特征。方中柴胡可疏肝，龙骨、牡蛎和铅丹重镇理怯而安神明，黄芩清肝火，桂枝温通经脉，大黄泄热清里，人参、大枣及生姜益气和中。患者出现肢体乏力可以理解为“一身尽重不可转侧”其中的表现；头晕眼花、记忆力下降可以理解为“谵语”脑病其中症状；心烦多梦理解为“惊”其中的伴随症状。故方证呼应，可将其用于中风中肝阳上亢。方中铅丹为铅的氧化物，现代药理提示容易重金属中毒，故去而不用；赖海标教授常怀慈悲之心，考虑人参价高，且患者久病缠身，故以价廉之党参代人参；重用龙骨牡蛎，意在加强镇惊潜阳。心情不畅，郁久化火，火邪上扰心神，则患者心烦多梦，近代中西医结合大家张锡纯先生在《医学衷中参西录》中关于镇肝熄风汤使用曾有言：“心中热盛者，加生石膏一两”，赖海标教授因此加用生石膏以清热泻火，再入牛膝引血下行；肝主疏泻，阳亢则为疏泻太过，加用瓜蒌皮宽胸散结，调畅气机。全方共奏平肝潜阳、泻热、行气宽胸，情志舒畅，则一身之气机得畅，诸证缓解。

中医治疗中风的方药浩如烟海，如何精准选方是临证时常遇到的困扰，特别是对于青年中医生更是常常手足无措，赖海标教授抓主症辨方证、紧扣病机用经方，一诊而建功，值得我们中医后学们学习和效仿。

［1］张仲景．伤寒论［M］．上海:上海科学技术出版社，1998:148-149．

［2］聂德新，詹根龙． 益气活血醒神汤联合静脉溶栓治疗脑梗塞患者的临床观察［J］． 中国中医药科技，2019，26(6):932 － 933．

［3］张忠伟． 活血抗栓汤联合奥扎格雷钠对急性脑梗塞患者凝血功能及神经功能缺损的影响［J］.中医药临床杂志，2019，31(10):1914－ 1916．

［4］秦若飞，谭璐璐，刘泰． 急性脑梗塞临床研究进展［J］． 云南中医中药杂志，2007，28(2):50 － 52．