苓桂术甘汤的方义研究与运用

四君人参

时间：2020-09-15

作者：潘相安、潘涛

苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒杂病论》，后世对本方的研究运用甚广，取得疗效甚佳。笔者在三十九年临床中，对该论中的方剂，边学习，边研究，边运用，受益颇多。现将苓桂术甘汤的感悟所得，奉献同仁，为中国中医药的发展尽滴水之力。

苓桂术甘汤，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成。张仲景选这四药组方，对药的性味归经及功用，了解得非常详细和透彻，对药物之间所产生的阴阳互力，五行相生相益过程，掌握得准确无误，使组方精细而严谨。而四味药所产生的方义，则是非常深奥。

方中立茯苓为君药，是识透了茯苓的药效特性。此药是由千年古松之灵气所结，有益脾助阳，淡渗利窍，除湿化痰，降浊生新之功。能入手太阴、足太阳、少阳等经气分，有浮升下降之力。入手太阴，补肺气，清肺热，养肺阴而化肺中浊痰；入手少阴，补心气，温心阳，育心阴，安心神，除惊悸，止心汗。又是去心下水饮的要药。故入阳明胃腑，能温暖脾胃，振奋升降机能，育养脾胃之阴液。其淡渗利湿之功，与甘温化阳之力，能把胃脘部(即心下)的痰饮水邪化为温暖水液，在脾气升清，肺气肃降，三焦气化等作用下，下输膀胱，经膀胱气化，将胞中陈旧积垢和湿热排出体外。此药入肝肾，能温补肝肾之阳气，又能助元阳化肾中阴水以滋肝木。此药与杜仲相伍是补肝肾的妙药。

方中立桂枝为臣药。笔者认为桂枝同样是方中君药。因桂枝的甘温化阳之力，能升能降，能阴能阳的双向作用，及温阳化气，温通血脉，调和气血等功效，在方中起主导作用。桂枝又是太阳经去寒解表的主药，它深入太阳经，开发腠理，去除表邪，振奋阳气，使经脉温顺调和。太阳经的温通，对督脉有振奋作用，因足太阳经行于督脉之旁，督脉又为阳经之主。而五脏六腑在后背各开出的俞穴，都立于督脉两侧，故督脉经气旺盛，能温通十二背俞，十二背俞各自向其脏腑传导温和之阳气，这对茯苓、白术、甘草运化痰饮湿邪，健补脾胃都非常有力。所以茯苓、白术离开桂枝的辛甘温热之力和能升能降，能阴能阳的双向作用，则力显单薄而不足；合入桂枝，则力如蛟龙入海。故笔者认为，桂枝同为方中君药。桂枝和茯苓虽都具升降功能和甘温之性，但茯苓不论多用还是少用，其浮降甘温之力远不如桂枝，其淡渗利水降浊之力则远远超出桂枝。而桂枝少用能升，中用能降，重用入肾补元阳和命门之火，误用则多烦多燥。用之得当，外能解肌去寒，内能化气调和阴阳。是开腠理，调和营卫，温阳化气，温通血脉，温补脾胃的妙药。故张仲景选此四药相伍，真是巧妙之用也。

白术为方中臣药，借其苦能燥湿，甘温能温补脾胃，又能温通中州血脉，运化痰饮水湿，此药具土德最厚，能与金、木、水、火四脏交媾。与凉润药相伍，能补润肺脏，与升散药相伍，能补肝气，同镇静安神药相伍，能安心神，养心气，与滋阴药相伍，则补益肾中精血。故是生养金、木、水、火的妙药。

甘草在方中为使药，以其甘缓之力制茯苓淡渗不过，以其清泻之力，缓桂枝的辛温之热，以升浮施降之功，缓解白术的壅滞之性。故使者，外交也。经其使达，三药温顺平和，共尽相生相益去病康体之职。所以选甘草为使是明识也。因此药是众药使主，又能协调诸药，解百药毒。故孙思邈在《千斤方论》中指出：“甘草解百药毒，如汤沃雪。”但张仲景在方中用甘草，不是为了解毒，是借其甘缓之力，能入手足十二正经，能升能降，又能协调诸药使之不争。同热药相伍能缓其热，与寒药相伍能缓其寒，与寒热相杂者伍之，能使其平和。其升降浮沉之力，可协调诸药能上能下，能外能内，能和能缓，能补能泄，是味居中州脾土之药。故中满壅滞者不宜用。所以笔者认为《伤寒论》第六十七条、《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中的第十二、第十三条中的甘草，应是生甘草，而不是炙甘草。因生者气平，能补脾胃不足而泻心火，炙者气温性缓，补三焦之气，二者都入手足十二正经，但生者浮升清解之力大，炙者甘缓之力强，而方中四味药都是甘药，甘温性缓之药易生壅气，故笔者认为方中甘草是生的。

张仲景选四味甘温药，以温阳化气，温通血脉，升腾脾胃阳气，温化“心下”痰饮水邪之目的，实是在培补中土之厚基，运化后天无穷之资源，这是培土之作，治胃之妙也。真为补土之大家。故后世用本方治愈了很多疑难顽症。笔者在几十年中运用本方攻克了多种顽症，今列举二例，以供同仁们参考。

1、顽固性泄泻

侯某某，男，65岁，1998年8月15日初诊，自诉平素胃肠不好，经常腹泻。35岁那年夏季一天，与友饮冰镇啤酒过量致大醉，后大吐大泻，从此一吃不好就腹泻，胃口有物堵着，满闷不舒服，消化不良，一年四季不想喝水。退休后病情加重，有时一天泻3—4次，全身无力，气短怕冷，手脚发凉，经多家医院诊断为神经性肠炎。经断断续续治了二十多年，至今未除根。近期又出现新病，只要食加盐炒的菜，即水泻1—2次，现一年多没食咸味了。

证见：整体消瘦气短怕冷，面虚白无华，舌体胖大，齿龈很深，苔白滑腻，脉濡弱沉，双尺脉如深井提水，沉弱难续。证属寒饮水邪凝聚心下，阴邪缠里，郁闭脾胃之阳，致清气不升，浊气不降，寒湿下流，故致泄泻。治宜温阳化气，温健脾胃阳气，温化中州寒饮水邪。

以苓桂术甘汤加味主之。方：白茯苓20g，桂枝15g，白术20g，生甘草15g，红参10g，干姜20g，黄芪30g，当归12g，益智子15g，陈皮20g，一天一剂，水煎分早、午、晚饭后温服下，连服七剂，病见轻，大便一天二次，有点温暖感，续服七剂，大便一天二次，已成型，全身有温暖感，手脚不凉，饮食增加，但还不敢食咸味，经劝说，食用加盐炒的各种菜，又服七剂，不但没腹泻，反而身上有劲了，不怕冷了，一天一次正常便。为善其后又服七剂，一切恢复正常。患者每年春、秋两季来中心复查一次，现已近七年时间，再也没复发过。

按：该案平素胃肠不好，又饮冷酒过量，致大吐大泻。大吐者，必伤中州脾胃之元气；大泻者，必伤下焦肝肾元阴元阳。元气损伤，则肾阳不足，无力温煦脾土，脾胃失其元阳的温煦，激发推动，则无力腐熟水谷和运化水谷精微；元阴受损，肾阴无力滋养肝木，肝则无力疏泄气机，致使脾胃升降机能郁闭不舒，中州气闭，必致壅滞，寒饮水邪乘虚积聚，致阳不化阴，阴邪下乘，使肠道不能分清别浊，故致泄泻。食盐即泻，因盐性寒走下，故食之即下，这是寒迫湿逼所故也。所以以苓桂术甘汤加味主之。

主方中伍以红参，借其甘温之力，补五脏之元气，温化脾胃之寒湿，运养五脏之阴液。伍以干姜，借其辛温之热力，合主方它药，上行温通心阳，补君火而生脾土，入五脏六腑去沉寒固冷，又能助人参、黄芪、白术补肝肾元阴元阳，温暖中州脾胃之阳气，泄脾胃之寒湿，又能助桂枝调和营卫而温阳活血，是味阳生阴长之药。伍以黄芪，借其甘温纯阳之力，入足太阴经补气育阴，入手少阳补元阴元阳，入命门补真火。入中州温补脾胃，温化寒饮水邪而利小便，是补诸虚益元气，温补脾胃的要药。伍以当归，借其甘温能润，阳中有阴之力，入手少阴生心血，入足太阴助脾统血，入足厥阴助肝藏血，同黄芪相伍为补血汤，又能温润它药使之不燥，使气血各有所归。伍以益智子，因其属火，是生脾土之药，又土君相二火，故借其火力和主方它药共益脾胃之阳，开发阴寒之郁结，施达行阳退阴之目的。此药是主火生土，补土又能益火，温中又能进食的妙药。伍以陈皮，借其能散能泻，能温能补能和，能升能降之力，温通胃肠，下气通腑，化痰除饮，利导胸中寒饮湿邪。此药同白术各半相伍，是去痰化滞，补脾益胃，推陈致新的要药。以上十味药相组，化裁出五个方子，苓桂术甘汤为君方，四君子汤，桂枝人参汤，当归补血汤，理中汤为臣使方，君臣使合，产生出五种方力，故施之治愈多年顽固性泻泄。笔者运用苓桂术甘汤加味，治疗同类病人124例，有效率达100％，治愈率达97．5％，而愈后多不复发。此药药味精炼，疗效独特，值得医界广泛运用和再探讨研究，使其更好地有效地发挥方意作用。

2、顽固性水肿

王某某，女，57岁，1996年3月24日初诊。自诉是纺织工人，从工作到退休都站着工作。40岁那年冬天，发现下肢轻度水肿，当时认为职业病，没在意。到48岁那年，下肢沉重无力，按之如泥样水肿，面部眼皮浮肿，全身无力，气短，怕冷，四肢凉，小便少，大便溏泄，经多家医院诊断为重度水肿病。住院治疗后，小便量多，面部浮肿消失，下肢水肿减轻，经一个多月治疗，痊愈回家。过了不到半年，水肿又恢复到原来那样，又住院治疗，又见轻，经近九年的断续治疗也没除根。近期肿势严重，又住院治疗，肿势不但不消，全身发涨难受，下肢和面部肿得发亮，西医专家建议求中医治疗。

证见整体发胖，气短无力，面部眼皮肿得发亮，下眼睑如卧肥蚕，双下肢内侧按之如泥，脉沉弱无力，舌体胖大，苔白滑，齿龈很深，证属：脾肾阳虚，湿寒内困，郁闭清阳。治宜：温中化湿，温补脾胃阳气，温通中州血脉，温化停留寒湿阴邪。

以苓桂术甘汤加味主之。方：茯苓30g，桂枝15g，白术20g，甘草15g，红参15g，干姜20g，附子10g，生黄芪30g，益母草30g，牛膝15g，泽泻15g，一天一剂，水煎，分早、午、晚饭前半小时温服下。就餐时饮食一碗鲫鱼冬瓜汤。此方有活鲫鱼一条，重3两，去鳞肠洗净，放沙锅内，加入葱白二根，鲜姜七片，鲜冬瓜带皮500g，切成寸块，加入适量水，慢火煮熟，少加盐、味精、胡椒粉以调味，就餐时分早、午、晚三次饮食完。二方同用一周后，小便量多，排气多，面肿消了一半，下肢水肿减轻。二方又各服七剂，小便多，大便成形，排气多，面部水肿全消，下肢水肿消去一半，按之能起，全身轻松，手脚温暖，精神很好。又服二方七剂，下肢水肿去了一半多，小便恢复到正常人尿量，大便早上一次，排气少了，饮食增加，全身不怕冷了，面色红润华。又按二方服七剂，下肢水肿基本痊愈。为善其后，又巩固了七剂，一切恢复正常。患者每年春、冬二季来中心复查一次，现已八年时间，再也没复发过。

按：该案系纺织工人，常年站立，40岁见轻度水肿，是脾肾阳虚的先兆，因不懂医理，至出现泥肿才就医。而西医治此病多用双克，此药利水力很强，故初用即效。当用之不效时，脾肾的阳气虚损已重，寒湿又乘虚而入，郁闭清阳，致清气不升则面部浮肿，浊阴不降，致寒湿下流，致下肢水肿。故选温化之法主之。选苓桂术甘汤，以温阳化湿，温中补健脾胃，并伍以红参，合主方它药，补五脏元气，益五脏六腑阴血，温健脾胃之阳，振奋升降之功，使清升浊降，寒湿自然下输膀胱排出体外。人参和黄芪、干姜、白术、生甘草相伍，则补五脏元气而育生阴血，又能去除五脏六腑的陈寒痼冷。同白术、陈皮相伍，则是补脾益胃去湿化痰的妙药。伍以干姜，以增强主方和它药的温化之力，此药上行能温通心阳而补君火，中行能温暖脾胃，去除中州寒湿水邪。和人参、附子相伍，能行入十二正经收复散失之阳气，去除经脉中的寒湿郁气，入下焦则补肝肾的元阴元阳，育生命门真火。伍以附子借其辛热之力，载诸药行入十二正经，引元归宅，温化在里之寒湿水邪。伍以黄芪，借其甘温纯阳之气，同主方它药共同温中补气，升降气血，运化在里之寒湿水邪，又是补气行水利尿而不伤正气的妙药。伍以益母草、借其活血之力，去血中之水。同牛膝、泽泻、冬瓜相伍，则是活血行水推陈致新的妙药。伍以牛膝，借其活血行瘀下行之力，同主方它药温化血中滞血、恶血、淤血、死血。因虚者必瘀，瘀者必滞，故选牛膝活血去瘀则不伤正，因此药是补肝肾和引诸药下行的要药。伍以泽泻，借其能宣通水道之力，同主方它药共力，将五脏六腑所停水湿之邪排出体外，故此是治水肿要药。伍以鲫鱼冬瓜汤，因鲫鱼属土，有温中下气，调补中州，生养五脏六腑，去除脾胃寒湿，又能益胃实肠。同冬瓜能消水肿，养五脏，利气下水。因冬瓜行水之力很急，故以鲫鱼缓之。因土能制水，水土相益则生万物。故主方伍以鲫鱼冬瓜汤把多年水肿治愈，而愈后不复发，真为奇妙也。