李某，女，时年87岁，2022年9月1日初诊。

　　【发病过程】

　　患者有慢性胃炎病史，既往曾有肾功能衰竭病史，定期血透治疗。10余天前开始出现解黑色柏油样大便，每日2-3次，量多，伴胃脘隐痛，肢冷，乏力，曾在某三甲医院拟“上消化道出血”住院治疗，考虑年龄大，家属暂不同意胃镜检查，予抑酸，抑制腺体分泌，止血等处理，但效果不佳，为进一步治疗，家属遂携患者视频求助于中医。

　　【首诊证候】

　　症见：患者神清，贫血貌，胃脘部隐痛，头晕，肢冷，口淡，乏力，无恶心。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：血证-便血。

　　证型：脾胃虚寒。

　　西医诊断：上消化道出血。

　　治法：温中健脾，养血止血。

　　处方：黄芪建中汤加减。

　　炙黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、炙甘草5g、生姜3片、太子参15g、炒白术15g、茯苓15g、陈皮5g、白及30g、血余炭10g、山药20g。中药六剂，水煎服，日一剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年9月8日

　　药后便血已止，精神疲倦，诉心烦，夜寐差，解黄色稀烂便1-2次，时伴口干，舌淡红，少苔。

　　处方：炙黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、炙甘草5g、太子参15g、炒白术10g、茯苓15g、陈皮5g、白及20g、山药20g、石斛10g、建曲10g、白扁豆30g、首乌藤20g、当归10g、合欢皮30g。中药六剂，水煎服，日一剂。

　　三诊：2022年9月15日

　　精神改善，大便成形，诉胃纳差。

　　处方：炙黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、大枣10g、炙甘草6g、党参15g、炒白术15g、山药20g、砂仁6g、(后下)当归10g、茯苓20g、麦芽30g、鸡内金15g、陈皮5g。六剂，水煎服，日一剂。

　　【按语】

　　便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便显柏油样为主要临床表现的病证，均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

　　《景岳全书·血证》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病……损者多由于气，气伤则血无以存。”本案中因患者久患胃、肾等疾，胃体受损，脾胃阳气虚弱，胃络破损，气虚不摄，故而血溢脉外，从下便出，便血反复多次。脾胃不和，气血生化乏源，反复出血而成失血之体，生机不荣，故见神疲、头昏、面白、舌淡、脉细。脾胃阳虚，阴寒内生，失于温煦，故见胃脘隐痛、喜温喜按、畏寒肢冷等症。证属脾胃虚寒，血失统摄。治宜温中止血，方选黄芪建中汤加减。加用白及、血余炭止血，佐以四君子汤益气养血，可以达到最佳疗效。

　　（本案编辑：陈平）