卵巢功能减退合并湿疮：异病同治案（李湘君）
王某，女，30岁。因双手反复皮肤瘙痒伴流黄水1年余，于近日至门诊就诊，自诉曾多次至外院皮肤科就诊，症状未见明显好转，外院医生屡次建议激素治疗，患者拒绝，平时瘙痒明显，严重影响工作生活。现查性激素示卵巢功能减退，月经量少，色淡，周期尚规则，无痛经，长期失眠，舌淡，苔薄白，脉沉细。
2023年05月17日 初诊：
主诉：反复皮肤瘙痒伴流黄水1年余。
现病史：约1年前无明显诱因出现双手水疱、糜烂、渗液、鳞屑、结痂伴瘙痒，于外院皮肤科就诊，口服“氯雷他定10mg qd（4.17-5.17，）”、“复方甘草酸苷25mg tid(5.01-5.17)”、外用“莫匹罗星”软膏tid(4.15-5.17)治疗，症状未见好转，水疱、瘙痒反复发作，现症：双手指间散在水疱、糜烂、渗液、脱屑、损伤处见皮肤新旧皮损错杂，瘙痒明显，严重影响生活、睡眠。平素口苦，怕冷，纳可，无头晕头痛，无心慌胸闷。无腹胀腹痛，无反酸嗳气，无腹凉，大便日1行，无尿频、尿急、尿痛，夜尿1行。不寐，梦少。
体格检查：见患者双手指间散在水疱、糜烂、渗液、脱屑、损伤处见皮肤新旧皮损错杂。
辅助检查：查性激素示：卵泡刺激素：11.55IU/L，黄体生成素：4.03IU/L，雌二醇：40.88pg/ml，孕酮:0.66ng/ml,泌乳素：10.43ng/ml，睾酮：0.79nmol/L。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：湿疮
证型：心肾两虚证
处方：当归饮子加减
苍术10克 山萸肉15克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日1剂，共5剂。
2023年05月24日 二诊：
症见：患者诉瘙痒症状较前好转，查体见患处无渗液，脱屑症状改善。偶见新发水疱，纳可，不寐较前好转，二便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细。
处方：中药守方同前，外用中成药：复方四黄外洗剂、四黄膏。
2022年06月15日 三诊：
复诊：患者诉服用方剂与外用药后3日患处即愈。2周无反复，瘙痒未作，未见新发水疱，视诊见双手患处消退痊愈，纳可，寐安，二便调。末次月经2023年6月13日。
处方： 当归饮子加减
苍术10克 山萸肉15克
路路通15克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日1剂，共7剂。
临证体会：
值得一提的是，本案患者为青年女性，此次于妇科门诊就诊，起初只为夜寐不安寻求治疗，查性激素见卵巢功能减退，情绪低落，详细询问病史后给患者诊脉时见患者双手脱屑、渗液严重，遂合并询问病史，患者态度消极，苦不堪言，诉此症已久，求医1年余，服药无数，未见好转。
此案患者年30，却已见卵巢功能减退，询问个人史得知患者职业为护士，长期作息不规律，工作、家庭压力大，易产生紧张、焦虑、抑郁等情绪从而心理应激，心理应激易刺激机体产生生理应激，影响女性卵巢功能；天气炎热，阴雨时多，郁闷熏蒸，禀赋不足，劳倦太过，情绪忧愁不解，使内阴耗伤，阴不足，热也；而人一身之热力，恒责于相火，而不知君火之热力，较相火尤甚[1]，相火妄动，损耗肝肾之阴，导致阳常有余，阳有余，火也，热火相加而致病，故见不寐。外感六淫，内伤七情；腠理不密，风邪入侵；气滞血虚、血不营肤，发为湿疮。又见患者舌淡，苔薄白，脉沉细，故辨证为心肾两虚证。
未见湿疮症状时，单为改善患者心肾两虚与不寐，本欲予他方如六味地黄丸加减，但见患者湿疮，及时回顾《傅青主女科》：“有年未至七七而经水先断，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎。”又念《素问·至真要大论》中指出：诸痛痒疮，皆属于心；《圣济总录》中指出：“风热蕴一于心经，……发于肌肤而为浸淫疮也”。遂决定用方当归饮子。此方源于《严氏济生方》，方中当归性温，益气活血；生地性寒，清热凉血养阴；黄芪益气固表；荆芥敛疮生肌；川芎活血化瘀；白芍养血调经；何首乌养血滋阴；刺蒺藜平肝疏肝；甘草调和诸药；原方防风有清热祛风之效，但考虑其苦寒易化燥伤阴，遂减去。加乌梢蛇破风湿顽痹，败酱草祛毒风顽痹兼活血调经，路路通收湿敛疮，薏苡仁利水渗湿，上述药物共奏疏散风邪，祛湿，养血滋阴之效，刚柔并济。
二诊时，患者喜，诉双手瘙痒症状缓解，失眠好转，自觉症状得到控制，诉痊愈有望，此次来复诊开药，然医者仍见患者有新发水疱，考虑患者工作原因洗手频，中药方剂见效慢，如此下去新旧皮损交替，病程长，患者日后仍觉痛苦，遂加用复方四黄外洗剂外洗，再添四黄膏外用。四黄膏中含黄连、大黄、黄柏、黄芩，四药皆苦，诸药联用，共奏清热燥湿、凉血解毒、活血化瘀之效；复方四黄外洗剂以《肘后备急方》中黄连解毒汤为基础加减，即黄连、大黄、黄柏、黄芩、连翘、虎杖制成，清热解毒，去腐生肌，消肿止痛。两药合用，力猛，能显著改善症状，减轻患者不适。
三诊，见患者双手恢复如常，同时其夜寐不安症状得到缓解，前方改善睡眠有效，湿疮症状亦未复，选择沿用当归饮子原方，继续发挥其养血滋阴之效，此次就诊恰逢月经来潮，遂加益母草、川芎活血调经；加葛根滋阴；加枸杞，其味甘纯、阴中有阳而补气滋阴、进一步改善睡眠；加菟丝子补肾固精，其为阴中之阳药，《本草从新》称其：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”；方中亦有山萸肉，《雷公炮炙论》称其：“壮元气，秘精。”同时生地、赤芍、当归、刺蒺藜、山萸肉、山药、川芎、葛根、枸杞、菟丝子合用，补肾填精养血，后天养先天，使肾精得充，气血得复，助“肾-天葵-冲任-胞宫”平衡稳定；白鲜皮与路路通合用祛风湿痹痛留恋不解，意在除根。
《素问·五变》 中指出：“一时遇风，同时得病，其后各异。”本案不拘泥于疾病病因，不决定于患者症状，而着眼于病机，“证同治亦同，证异治亦异。”掌握疾病本质，把握疾病病机，灵活用方，供临床参考。
参考文献：[1]张锡纯·医学衷中参西录[M]·长沙：武汉科学技术出版社.2001.
二诊时：
三诊时：
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赖海标经方医学工作室
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