1 肝郁化火，扰动心神

中医认为“肝主疏泄，喜条达而恶抑郁”。若七情太过，情志不遂，可致肝气郁结，肝失于疏泄条达，而致气机不畅，气郁常易化火，肝木为母，心火为子，母病及子，肝火上炎扰动心神，神魂难安遂而失眠。主要症状见失眠伴多梦，甚则彻夜不眠，常伴有心情抑郁，甚则烦躁易怒，面红目赤，胸胁胀满，舌红苔黄，脉弦数。临床常以清肝降火、清降心火、兼以安神为治则，方用丹栀逍遥散加减。

 2 气郁致瘀，心神不归

 根据清代名医叶天士《临证指南医案》所提出的“初病在经，久病在络”“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”的学术思想，王师认为肝气郁滞日久，可入络入血，神魂离舍而见失眠。症状常可见彻夜性失眠，并伴有心悸、胸闷不适、心胸烦热等心胸部不适，头昏，头沉，多梦(以恶梦为多)，心慌易惊，健忘，善怒，口干欲饮，饮不解渴等伴随症状，舌质暗红或紫暗，脉弦细略涩。临床常以活血化瘀、清肝安神为治则，方选血府逐瘀汤加减。

3 肝火炼痰，神魂难安

肝郁化火日久，可炼液为痰，痰重浊黏滞闭阻气机，肝气郁结更甚，继而化火愈甚，肝火扰心，神明失安，遂而离舍，不寐更甚。正如《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”唐容川《血症论》中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加酸枣仁治之。”症状常见失眠，心烦易怒，胸闷口苦，痰多恶呕，舌质红舌苔黄腻，脉象弦滑或弦滑而数。法以清肝泻火，运脾化痰，兼以安神，方用黄连温胆汤加减。

4 肝血不足，阳不入阴

肝藏血，体阴而用阳。人卧则血归于肝，魂亦随之归于肝，涵养于血中，若素体肝血不足，阴血亏损，或肝郁化火，耗伤阴血，血不归肝，魂失归藏之所而失眠。症见失眠易醒，多梦多惊，倦怠无力，面色无华，眩晕耳鸣，视物模糊，舌淡红苔薄白，脉弦细。证属肝血不足、神失所养，治宜滋养肝血、兼以安神。方用加味逍遥散。

典型案例 ：患者孙某某，男，86 岁，因“夜间寐劣，有时彻夜不寐，延今3 年”于2016 年10月14日前来就诊。自诉平素多思多虑，耳鸣，大便干结，苔薄，舌淡红，脉弦滑。辅助检查：空腹血糖8mmoL·L-1。自服二甲双胍。诊断为不寐气滞血瘀兼髓海不足证，治法为养血调肝、补肾填精、宁心安神、活血化瘀，方投血府逐瘀汤化裁：当归 15g，生地15g，桃仁10g，红花6g，川芎9g，赤芍15g，柴胡9g，枳壳12g，甘草6g，桔梗10g，枸杞子15g，菟丝子15g，丹参15g，川牛膝15g。14 剂。10月28日复诊：患者诉药后寐劣显减，耳鸣偶有，大便转正常，苔薄黄，舌淡红，脉弦滑。患者病情明显好转遂守法再进，因患者血糖偏高且病情较久，遂去甘草，加地骨皮 15g、地锦草 30g 以清透伏于血分之热，再进14 剂。后电话回访，患者诉14 剂后睡眠明显好转，未见复发。按：王师认为，不寐久病常属血瘀，此患者即为血瘀不寐的典型。血瘀不寐，证型无论虚实，均可致瘀。实证不寐多为邪气入里不得出，气血郁滞日久而为瘀；虚证不寐多属有形之邪已祛、精血内伤已成之状。患者年届耄耋，真阴真阳皆已枯竭，根据患者症状，该患者可辨证为阴血亏虚之证。血虚从而气无所附，阳气暗耗，导致血运无力而成瘀，即所谓“气虚浊留”，故治宜理气活血、兼以养血为主。正如《素问·至真要大论》：“疏其血气，令其条达。”血府逐瘀汤有加味四物、四逆之意，并配以桔梗、牛膝一升一降，使药力无处不到。桃红四物汤活血、养血两者并举，以显标本兼治之功，并予丹参加强活血养血之功。四逆散功在疏肝行气、兼以化滞，王师认为肝气郁结常易化火，遂易白芍为赤芍，去其酸敛增其清热散瘀之功。桔梗开肺气，载药上行，牛膝通利血脉引血下行，两味使药分别入肺、肝两经，使肝血升于左，肺气降于右，以彰“龙虎回环”之功。患者年事已高，遂投枸杞子、菟丝子阴阳双补，以防活血耗伤真元。诸药配伍，具有活血不伤血、行气不耗气的优点，以显和解之功。二诊患者寐劣已明显改善，但患者平素血糖偏高，遂去甘草，加地锦草、地骨皮以清血分伏热。

结语：王师治疗不寐以肝为着眼点进行辨证论治常取良效的原因，除了王师丰富的临床经验，也与其精准的辨证论治密不可分。王师治疗不寐，在辨证方面常以肝为出发点，根据病情症状变化作为辨证的线索，把不寐依次分为肝郁化火证、肝郁致瘀证、痰热扰神证和肝阴不足证这四大主证；在论治方面则在疏理肝气的基础上，根据各自症状分别治以清热化火、活血化瘀、清热化痰和滋养肝血，继而不寐遂即痊愈。王师常教导，在临证过程中应根据病情的“病、证、症”变化及因人、因时、因地、因证的不同对经方进行化裁，这正符合仲景“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的立意。只有这样，方能真正领悟辨证论治精神，在临证中收到良效。