1 张炳厚对失眠的认识

失眠中医称为“不寐”“少寐”“不眠”，古代文献有称为“不得卧”或“不得暝”等，临床是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，影响人们正常的工作、生活和健康。2006年3月公布的一项调查结果显示，在我国大城市的成年人中，不寐的总患病率高达57％ ，且随着现代人生活节奏的加快、压力的增加，失眠人群也正逐步扩大。《灵枢·口问》日：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”由此可见，阴阳平衡是保证正常睡眠的基础，失眠即为阴阳失调所致。张炳厚认为，对于失眠的认识，古籍记载中以张景岳之概括最确切、最全面。《景岳全书·不寐》中说：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐。神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”其中无论有邪之实证，或无邪之虚证，主要是因机体内在的气血、脏腑功能失调，致阳盛阴衰、阴阳失交。无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐及忽寐忽醒，而为神魂不安等证，皆宜以养营养气为主治。凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗之，神魂无主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必治，只宜培养气血，气复则诸症自退。有邪而不寐者，去其邪而神自安也。

2 类方在治疗失眠中的运用

张炳厚以自拟二仁安寐汤为基础方，加昧治疗各种类型的失眠，获得良好效果。二仁安寐汤方剂组成：炒枣仁、柏子仁、珍珠母、紫贝齿。方中炒枣仁养心阴、益肝血而宁心安神，为治疗诸般失眠的要药；柏子仁用治血不养心引起的虚烦不得眠，与炒枣仁合用助其养心安神；珍珠母、紫贝齿平肝潜阳、镇静安神。四药合用，共奏养心血、安魂魄、宁神定志之功。其类方有：(1)归脾安寐汤：方剂由归脾汤中的主要药物黄芪、党参、白术、茯神、木香合二仁安寐汤组成，主治思虑过度，劳伤心脾，气血不足之失眠健忘，惊悸怔忡。(2)补血安寐汤：方由四物汤合二仁安寐汤组成，主治营血不足、冲任虚损导致的失眠易醒、心悸心烦、月经量少色淡等证。(3)温胆安寐汤：方剂由温胆汤中的主要药物竹茹、枳实、陈皮、半夏、茯神合二仁安寐汤组成，主治胆胃不和、痰热内扰之虚烦不眠，呕吐呃逆，胸闷痰多。(4)疏肝安寐汤：方剂由逍遥散中的主要药物白芍、当归、柴胡合二仁安寐汤组成，主治肝郁气滞导致的失眠多梦，急躁易怒，两胁胀痛；若肝郁化火，加黄芩、龙胆草清泻肝火。(5)滋肾清心安寐汤：方由黄连阿胶汤、加减复脉汤二方加减合用二仁安寐汤组成，主治心肾不交之入睡困难、睡后易醒、腰酸心烦等证。可见，失眠的证型虽多，老师在辨证的基础上，均加用二仁安寐汤治其标，解决失眠的共性；其类方解决各证型间的不同，即失眠的个性。二仁安寐汤类方在治疗失眠中的运用，充分体现了张炳厚老师临证既重视辨证，又重视辨病的学术特点。

3 心肾不交型失眠的治疗

张炳厚认为，失眠中心肾不交为最常见的证型。心主火在上，肾主水在下，心火下降，肾水上升，心肾交通，水火既济，阴阳为之平衡，睡眠才能正常。肾水不足不能上济于心阴，心火独亢不能下温肾水，心肾不交，故心烦不寐。滋肾清心安寐汤是张老多年来治疗失眠的经验方，对于失眠患者睡眠的改善具有显著疗效。方中以黄连泻心火厚脾，清而兼润，阿胶、熟地益 肾水，共为君药；生地、知母、麦冬养阴清热；芍药佐阿胶则益水力强；妙在鸡子黄，血肉有情，不特宁心，涵濡心液，且补育肾阴而潜阳。全方共奏滋阴清火、养血宁心、镇静安神之功。因心肾不交者肾阴大亏，心火内炎，非大量滋阴之品不可力胜，非黄连之苦寒不能清心灭炎，本方貌似仲景之黄连阿胶汤，而实则有别。黄连阿胶汤由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄等五药组成，其功在滋阴清热，降火安神。方中黄连、黄芩清心火、除烦热，所谓泻南方；芍药、阿胶滋肾阴、填精血，所谓补北方；鸡子黄养血润燥。诸药共用实乃泻心火、滋肾水、交通心肾之剂，故又被称作泻南补北之法。《伤寒论》第303条日：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”可见此方原为肾阴亏虚、心火上炎而设，原方中黄连、黄芩用量较大，以泻火为主，直折心火，以治心烦，现临床常用于热病后期，余热伤阴，或阴虚火旺较重的心烦失眠，舌红苔燥，脉细数者。张炳厚老认为该方滋 肾阴之力远远不足，故合用加减复脉汤。加减复脉汤出自《温病条辨》，为复脉汤去参、桂、姜、枣，加白芍是也，原用于治疗温热病后期，邪热久羁，阳亢阴竭，证见身热面赤、口干舌燥、脉虚大、手足心热甚于手足背者。检索现代文献，时贤多用此方加减治疗阴虚之心律失常、冠心病等心系疾患。张师不拘泥成法，重视辨证，有是证即用是方，取其滋阴养血、生津润燥之功，配合黄连阿胶汤，治疗心肾不交之不寐。同时应用炒枣仁、柏子仁养心安神，珍珠母、紫贝齿平肝镇惊，起到标本同治之功效。全方旨在使肾阴上奉于心，使君火下交于肾，水火济济，阴平阳秘，失眠自愈。

4 病案举例

患者，男，62岁，退休干部，2007年6月12日初诊。2年前退休后无所事事，百忧汇集，万绪纷来，致心烦失眠。起初翻转时许尚可人梦，渐至通宵达旦难以成寐，服安定等镇静药，量小无济于事，量大亦仅寐两三小时，白天困倦难眠，心烦益甚，神态萎靡，腰疫肢懒，五心烦热，头重耳鸣，口干思冷，夜半尤甚，舌红有裂纹，中前少苔根薄黄，脉沉细数。

辨证：心火盛，肾阴虚，心肾不交。

治法：泻心火，滋肾水，交通心肾，安神定志。

处方滋肾清心安寐汤加味：川黄连9 g，阿胶珠20 g，寸麦冬20 g，细生地20 g，大熟地30 g，盐知母10 g，杭白芍12 g，炒枣仁40 g，柏子仁40 g，珍珠母30 g，紫贝齿30 g，潞党参12 g，润元参20 g，生甘草15 g，朱砂面0．5 g(冲服)。7剂。水煎服日1剂，午后及睡前分温2次服，睡前以汤药冲服生鸡子黄1枚。嘱其放松心情，随时困倦即可任其入睡。

二诊：1剂即可入睡，7剂尽，每晚可睡5 h，唯寐浅易醒，白天精力增加，腰痛心烦亦明显减轻。前方既效，勿用更张，炒枣仁加至60 g，另加肉桂5 g配黄连为交泰丸，以增交通心肾之功。

三诊：共服药30余剂，睡眠已恢复如前，耳鸣口干诸证亦减大半。嘱守方续进。3月后，睡眠如常，诸症皆消，遂停药。随访1年，病情无反复。

按：先贤谓五志过极，皆可化火。盖忧思气结日久，心火亢盛，如赤日炎炎，致真阴内耗，肾水亏虚，水火不济，故而不寐，治当清心火，滋肾水，务求水火相济，主明神安。应用滋肾清心安寐汤上清心火，下滋肾阴，阴平阳秘，失眠自愈。方中加用少量朱砂睡前冲服，重镇安神，治疗入睡困难，疗效甚佳。

5 小结

张炳厚老用其独创的辨证思路，自拟多种类方用于临床治疗，均取得较好的疗效。老师认为，应用类方治疗，可以从类方的比较人手，循其源流，考其宗祖，推其演变，求其变法，确实是研究方剂学的一个捷径，根据对基础方的不同加减变化分析，可以看出各类方的运用范围的异同，并从中探讨学术思想的演变，对复方的研究，也可以从基础方着手，弄清配伍原理，再参照类方变化，以触类旁通，收到事半功倍之效。类方对辨证和辨病施治均可应用，尤其对辨病施治尤为适宜，因为每个病都可以分为若干型，各型之问存在着共性与个性。如老师应用二仁安寐汤治疗失眠，就是用基础方治疗失眠的共性，合方或加减治疗辨证分型的不同，即是辨病治疗的具体体现。可见采用类方形式，求其变化规律，是辨病施治的一个好方法，可以帮助从医者执简驭繁，举一反三，便于记忆和掌握。