李某，女性，时年30岁，因“自然流产2次”于2019年9月1日初诊。

　　平素月经规律，30天1行，5天干净，经量少，无痛经，LMP2019.8.21。既往自然流产2次，2019年7月26日清宫。舌淡红，苔白，脉细。既往外院诊断卵巢功能减退。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：月经过少。

　　辨证：脾肾两虚。

　　西医诊断：1、复发性流产；2、异常子宫出血。

　　治法：补肾健脾调经。

　　处方：

　　中药：菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑葚10g、沙苑子10g、覆盆子10g、升麻12g、山药10g、茯苓10g、白术10g、甘草3g、葛根10g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2019年9月14日

　　LMP：2019年11月4日，舌淡红，苔白，脉细。辅助检查：FSH：12.08IU/L，LH：4.32IU/L，E2：97pg/ml，甲功正常。

　　中医诊断：月经过少。

　　辨证：脾肾两虚。

　　西医诊断：1、复发性流产；2、异常子宫出血；3、卵巢储备功能减退。

　　治法：补肾健脾调经。

　　处方：

　　菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑葚10g、沙苑子10g、覆盆子10g、香附10g、山药10g、茯苓10g、白术10g、甘草3g、川芎12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　三诊：2019年9月22日

　　Lmp：2020年9月17日，月经第5天，AMH：0.36ng/ml，舌淡红，苔白，脉细。

　　辨证：肾虚血瘀。

　　治法：补肾活血。

　　处方：

　　中药：菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑葚10g、沙苑子10g、覆盆子10g、葛根10g、山药10g、茯苓10g、白术10g、甘草3g、益母草15g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：克罗米芬片，每次50mg，每日1次，月经第5天开始口服，共服5天。

　　四诊：2019年9月29日

　　月经第12天，自觉心烦，口干，带下增多，色黄稠，味腥臭，舌红，苔黄微腻，脉细数。克罗米芬片促排卵后7天，B超右侧卵巢优势卵泡14×12mm，内膜7mm。

　　辨证：肾虚兼湿热。

　　治法：固肾止带，清热祛湿。

　　处方：

　　黄柏12g、白果10g、山药10g、芡实10g、车前子15g、益母草15g、茯苓10g、牡丹皮12g、牛膝10g、栀子10g、甘草6g，颗粒剂，7，日1剂，分2次冲服。

　　五诊：2019年10月11日

　　月经第22天，带下量减少，色淡黄，无腥臭味，心烦减轻，口干口苦，头痛，入睡困难。舌红，苔薄黄，脉弦。B超右侧卵泡已排，内膜10mm。

　　辨证：肝火。

　　治法：清肝泻火健脾。

　　处方：

　　中药：黄连3g、黄芩10g、山药10g、茯苓10g、石斛10g、菊花12g、茯神10g、砂仁3g、白术10g、甘草6g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服。

　　六诊：2019年10月27日

　　LMP：2019年10月12日，量中，色淡红，无血块，无痛经，经前乳房胀痛明显，两胁隐痛，口干，乏力，纳少，大便溏。舌红，苔薄白，脉弦。今日查B超内膜5mm，左侧卵泡13×13mm。

　　辨证：血虚肝郁脾虚。

　　治疗：养血疏肝健脾。

　　处方：逍遥散加减。

　　牡丹皮12g、栀子10g、柴胡12g、当归10g、茯苓10g、白术10g、薄荷6g、赤芍10g、甘草9g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　七诊：2019年11月17日

　　月经第28天，月经未来潮。舌淡红，苔薄白，脉细滑。2020年11月17日查P：33.16ng/ml，E2：474pg/ml，HCG：1210mIU/ml。

　　中医诊断：1、早孕；2、异位妊娠待排。

　　辨证：肾虚。

　　西医诊断：1、早孕；2、异位妊娠待排。

　　治法：补肾安胎。

　　处方：

　　苎麻根10g、黄芩10g、白术10g、女贞子10g、墨旱莲10g、桑叶20g、山药10g、茯苓10g、甘草9g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　定期监测P、E2、HCG，定期B超。

　　八诊：2019年12月1日

　　停经41天，11月20日P：30.77ng/ml，E2：609pg/ml，HCG：2993mIU/ml，甲功未见异常。11月24日P：27.52ng/ml，E2：657pg/ml，HCG：11882mIU/ml。B超：宫内囊性暗区（早早孕可能）。12月1日P：33.36ng/ml，E2：1054pg/ml。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

　　辨证：肾虚。

　　治法：补肾安胎。

　　处方：

　　白芍30g、黄芩10g、白术30g、女贞子10g、墨旱莲10g、桑叶20g、山药10g、茯苓10g、甘草9g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　九诊：2020年1月12日

　　12月8日P：23.69ng/ml，E2：1516pg/ml。

　　12月15日P：23ng/ml，E2：2164pg/ml。B超：宫内早孕，单活胚胎（约孕8+周）。

　　12月22日P：24.57ng/ml，E2：2787pg/ml。

　　12月29日P：25.77ng/ml，E2：3217pg/ml。

　　1月5日P：28.54ng/ml，E2：4861pg/ml。

　　1月12日查B超单活胎，NT正常，胎儿大小相当于12周+。

　　【按语】

　　患者因“自然流产2次”就诊。平素月经规律，30天1行，5天干净，经量少，无痛经，LMP：8月21日。卵巢功能减退，甲功正常。既往自然流产2次。舌淡红，苔白，脉细。辨证肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标。“胞宫胞络者，系于肾”，《女科经纶》云：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。体现受孕后肾气充足对胎元稳固的重要性。《灵枢》中记载：“有所堕坠，恶血留内”，因屡孕屡堕损伤冲任胞络，阻碍气血运行，血结成癥，滞留胞中，而致滑胎。其既为病理产物，又为新的致病因素，导致流产的反复发生。王教授在治疗该病案中首先以五子衍宗丸加减补肾调经，方中菟丝子调补肾阴阳、沙苑子补肾固精、枸杞子填精补血、覆盆子固精益肾，桑葚滋阴补血，升麻、葛根升举阳气，山药、白术健脾益气。在肾气渐恢复后的经前期、经后期，在原方基础上加上理气祛瘀药物以补肾祛瘀。因患者在调经助孕中，出现了带下病的变证。王教授治疗过程中重视辨证论治，随证用药，而不是一味补肾。根据患者病情变化随时调整用药，给予易黄汤治疗。患者孕后常规使用保胎中药，保胎方药中注重滋养肾阴，其中常用二至丸加减。二至丸出自清·汪昂的《医方解集》，具有补益肝肾、滋阴止血、壮筋骨、乌须发之功效。因孕后阴血下行，予黄芩、桑叶清上焦热。

　　卵巢储备功能减退主要表现为生育能力下降，其指卵巢内卵母细胞数量减少和（或）质量下降，抗苗勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、促卵泡生成素升高。复发性流产属中医学“滑胎”“数堕胎”范畴，根据中医妇科学“肾藏精，主生殖”，“任主胞胎”，“经水出诸肾”的理论，治疗首先以强肾固本为主。王教授对于复发性流产患者治疗中十分重视孕前干预，预培其损。先调经、后助孕，注重孕后保胎。调经中注重月经周期疗法。

　　（本案编者：陈妍）