为人父母，方知父母的辛苦。大宝脾胃不好，大便数日一解，稍有不慎，贪食过多，就会出现高热不退。近日又再犯，高热39.5度，血常规19X10e9/L，精神尚可，无汗出，大便三天未解，无所苦，口干口渴欲饮水，舌红，斑驳苔。因恰好值班，暂予以头孢克肟颗粒及退热药物对症处理。退热药用后，汗出热退，3-4小时后又慢慢热起来。改投竹叶石膏汤加减一剂，未取效。此时反复发热折腾已经2天，甚是苦恼，故晚上微信求助于老师，老师予以新加升降散原方：僵蚕5g，蝉蜕3g，大黄3g，姜黄5g，薄荷（后下）5g，连翘15g，淡豆豉5g，栀子5g。药煮好已将近深夜11点，慢慢服用后，当晚发热一次，热势锐减，尔后慢慢退去，下半夜安然入睡。次日再煮一剂，下午告知解大便，量较以往多，之后未再发热。反复高热三天，一剂升降散退热，升降散有点意思。

升降散不仅有意思，它的来源还有点故事。升降散最早记载于江西古代十大名医之一龚廷贤所著《万病回春》，在其卷二瘟疫论中，载有内府仙方：治肿项大头病、虾蟆瘟病。僵蚕（二两）姜黄（二钱半） 蝉蜕（二钱半） 大黄（四两）上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服，立愈。《万病回春》成书于万历十五年(1587)，所以升降散非源自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，此书成书于乾隆四十九年(1784年)。只是因为杨栗山对于升降散的影响最大,故后世多认为升降散是出自杨栗山。杨栗山对于升降散评价极高，在其所著《伤寒瘟疫条辨》言：“瘟病总计十五方, ……而升降散, 其总方也, 轻重皆可酌用”。并详细阐述升降散药物的配伍关系：白僵蚕辛苦, 气薄轻浮而升, 为阳中之阳, 能祛风除湿, 清热解郁, 除痰散结, 辟一切怫郁之邪气;蝉蜕甘寒, 开宣肺窍, 祛风除湿, 凉散风热, 涤热解毒;姜黄辛苦温, 行气散郁, 祛邪辟疫;大黄苦大寒, 上下通行, 抑制亢盛之阳。从升降散的组成及方解中我们可以看出, 它的功效是辛凉宣透、升清降浊、攻下逐瘀，火热内郁为升降散适应证的主要病机特点。

自从杨栗山以后，升降散受到异常重视，其中不得不说到国医大师李士懋先生。李老对于火郁证治疗具有独到经验，他认为升降散是治郁热之总方。临床上运用升降散的典型脉象是沉而躁数，然凡气机郁滞，需展布气机、祛其壅塞，在众多情况可使用且能速效。李老在原方的基础上，加入《伤寒论》中治疗阳明郁热证的栀子豉汤，取栀子、淡豆豉辛开苦降之功，增其宣泄郁热之力；再加入连翘以加强清热解毒之功，又可散结消肿，更助以调畅气机，透热外达，李老在新加升降散中，重用连翘，一般用至15g；还加入薄荷辛以发散，凉以清热，方中少入，取其辛凉宣散，解郁清热之功。老师在本案中就是使用李老原方，未做加减，一剂取效。本案中考虑饮食致火郁，大宝平素肠胃功能欠佳，遇到喜欢食物，难以控制，贪食过多，食滞不消，气机郁阻不通而致食郁，正如李老所言：六淫七情，饮食劳倦，气血痰湿，正气虚馁等因素均可影响气机的升降出入而致郁。

本案后取效后，老师叮嘱我仔细揣摩升降散，临床可用之处多。近期门诊，遇一反复泌尿感染女性患者，曾在当地医院住院治疗，症状未见明显缓解，病情反复发作近半年。6月底通过熟人介绍从云浮市专门过来找我就诊，刻诊：尿频尿急尿痛，夜尿频多8-9次，口干不敢饮水，畏惧解小便，胃口差，大便硬，2天一次，身体消瘦，舌红少苔脉弦细，辅助检查尿液分析示：白细胞757个/ul。考虑患者在外院反复使用多种抗生素无效，担心菌群失调导致真菌感染，尿液涂片寻找抗酸杆菌和真菌均是阴性。于是采用纯中药治疗，辨为水热互结，用猪苓汤加减：猪苓15g、泽泻15克、茯苓15克、滑石20克、蒲黄10克、白茅根10克、薏苡仁20克、熟大黄5克，共七剂。一周后复诊：症状明显缓解，夜尿减少一半，大便仍不顺畅，然而复查尿液分析，提示白细胞1626个/ul，但是患者自觉症状明显缓解，考虑上诊中药仍是取效，守方再进7剂。一周后复诊：尿痛有所缓解，晨起口苦明显，其余基本同前，但是尿液分析提示：白细胞1382个/ul，患者及家属均诉症状较前好转，仍有些不够淡定，在原方基础上加用柴胡10g、黄芩10g，并加用莫西沙星片400mgqd。一周后复诊：尿液分析提示：白细胞3554个/ul，症状基本同上诊，尿白细胞不降反增，甚是苦恼。患者诉大便仍是不通畅，且口干口苦，故更方为大柴胡汤：柴胡10g、黄芩10g、白芍15g、法半夏10g、生姜10g、枳实10g、熟大黄10g、厚朴10g、薏苡仁30g、天花粉15g、麦冬10g，因对纯中药治疗不够自信，故加用莫西沙星400mg，qd。一周后复诊：尿液分析提示900个/ul，大便顺畅，一日一次，质软成形，考虑效不更方，继续上方七剂加用莫西沙星一周。一周后复诊：尿频尿急尿痛同前，夜尿3-4次，大便顺畅，莫西沙星服用2片，胃脘部不适，自觉服用莫西沙星后尿频尿痛更加厉害，于是自行停用，然而尿液分析提示白细胞4107个/ul，患者拒绝服用消炎药。此刻想起老师叮嘱仔细揣摩的升降散：患者身体消瘦，容易上火出现口腔溃疡，大便经常2天一次，质硬，小便黄，尿频尿急尿痛，胃纳差。热郁于内，单纯的清利膀胱和阳明热邪仍不够力，需要向外宣透及向下清泄郁热，如《内经》所言“火郁发之”，采用新加升降散原方七剂，一周后复诊，患者及家属很是开心，诉尿痛基本消失，偶有小便不适，多是晨起时小便偶有灼热感，大便已顺畅，胃口明显好转加，复查尿液分析：白细胞200个/UL，效不更方，再进七剂，后微信告知大小便基本如常。

有意思的升降散，现代临床应用极为广泛, 不仅用治温热病、瘟疫, 还适用于内科杂病和疑难重症。尽管升降散临床应用非常广泛, 病证各异，但是其所治病症的病机是一致的，即火热内郁、气机失调。

赖海标按：

郁热于内，如单纯清热，往往效果不佳。《内经》云“火郁发之”，此处的“发”是宣发、透解之意，使邪有去路，这一治疗原则是指导临床治疗火证、热证的根本大法。升降散正是基于“火郁发之”的良好诠释：其中僵蚕、蝉蜕宣散透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下泄。四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。李士懋老在此基础上加上栀子、豆豉、连翘、薄荷，命名为“新加升降散”，使清宣郁热之力大增，临床使用效果更好。

火为阳邪，其性炎上。因势利导，使火热邪气从上、从外宣透，效果比从下祛邪要好得多。大黄苦寒，降泄有余，清热不足，故重用连翘，既清又透。再少加薄荷者，取其辛凉宣散，疏风热而外达。加用栀子豉汤，意在加强清透气分之郁热也。