原文：

中暑挟痰案

黄母邝太夫人，年七十六，由广西抚署回香山原籍。太夫人黄丞植庭夫子之正配，余师母也，向体肥多痰，患足疾，少行动，盛夏猝仆病甚。

诸世兄邀余往诊。脉洪实，色暗浊，唇深红，舌厚腻，两腋多汗，壮热引饮，言语蹇涩，口角流涎，神志昏昏，二便直下。余曰：此外中之暑热，扰动内伏湿痰，浊邪弥漫三焦，运其枢机，责在胃肺。王世雄引《内经》“在天为热，在地为暑”，断定暑即是热。或以富贵家纳凉广榭瓜果前陈，寒中致病，疑暑有阴阳，未免入误。但暑有兼湿者，有不兼湿者，湿温已经化热，便不治湿，此则必兼治湿，惟不宜发汗，香薷饮不中与也。暑邪外中，湿痰孔张，白化汤不可与也。二便自利，小承气更不可与也。病三日，医者于四诊，仅诊其半，徒以其年老，谈经说古，竟指为风门直中类中，续命、风引、地黄饮子乱投，雄视高谈，宋人议论未定，兵已渡河矣。有此脉证，人应尽知为中暑。所伸论者，肺脏形如海绵，富有弹力性，内有诸细管通气，随胸腔容积而缩张，即起呼吸运动，与支气管相连接处有肺门，炎暑烁蒸，肺胃之热痰，熬成黏质，肺门黏窒，所以言语蹇涩，气阻则不能收摄，所以口角流涎。头者精明之府，肺主天气，气阻则艰于吸清吐浊，清气不上达，头能遂其清明，脑能司其知觉乎？热迫下注，所以二便直流。口舌空争，病乃滋炽。势急矣！筹治非清肺胃，通经络，涤胶痰，呜呼可？前哲言“温者暑之渐，暑者温之极”，读书亦宜省记也。

药用鲜藿香叶六片，捣碎入茶碗，加盐七颗，沸开水泡入，盖密和暖，取饮。此叶味辛气烈，通气解暑，逐秽痰，茍暑病壮热引饮，石膏、羚、犀弗效者，饮三二次，往往有效。方拟通络饮：鲜荷叶边、西瓜翠衣、丝瓜络各三钱，扁豆花二钱，去竹叶、银花，加六一散（布包）二两，射干、真建兰叶各二钱，橘红花、羚羊角各八分，煎成入鲜竹沥一两。六世兄藻泉亦知医，问六一散何以重用？余曰：肺与大肠相表里，肺清则热不下迫，西医谓水入于胃，吸管随即抽去。滑石外疏毛窍，内透湿热，水管活便不下溜于大肠，归于膀胱而去，即可止大肠之泻，而胃气借以回复，此刘河间得意之方，滑石正是要药。倘畏其老而图止二便，热无从泄，不上逆以生变乎？藻兄释然。此类药服三剂，热退，神未甚醒。再五剂而便泻止，小水仍多，余曰：毋虑也。改用千金三仁汤：滑石布包一两，厚朴一钱，法夏二钱，白蔻仁八分，去竹叶、通草、杏、苡，加花礞石、真兰叶各三钱，射干、甜蒡苈各二钱，橘红花八分，煎成入竹沥一两。此外，或加丝瓜络、扁豆花、土茵陈各二钱，郁金、炙皂荚仁各钱半等，煎成，入煅皂荚五分、牛黄六分以开服。惟滑石一两，竹沥一两，未尝减去。有时渴而汗大多，则加石膏四五钱，知母三钱，亦要加入。以言语未大清，故注意治热痰也。脉左渐缓，右寸关如故，故主通豁肺胃也。约月余，用此类药而诸病始大减矣。此后清养肺胃总以六君去术为主，用高丽参钱半至二钱，云苓二钱，甘草三分，旧广皮六分，宋半夏钱半，加桑螵蛸、淮山药、覆盆子各二钱，石菖蒲、全麦冬各二钱，五味子三分，茅根四钱，金钗斛、鲜枸杞根各三钱，川木瓜钱半，等药又调养月余乃痊。

太夫人寿登耄耋，藻泉兄谓余曰：家母年高病重，小便直流，用滑石已过三斤，兄知之乎？余曰：学观其大，渭汇其通，一孔不能洞五洲，一人不能备万能，一书不能废万卷。药有分量，病有重轻。无病身当，有病病当。症辨其所应辨，药用其所应用，尽其在我，奚论老幼，并未尝作统计表也。魏文帝《典论》云“脏腑而能语，医师面如土”，然症未辨则病进，药苟对则病退。病进便不是识症对药，病退便就是识症症合药，脏腑何尝不能语乎？是在每当临床诊病时，医者之肯听不肯听而已，藻兄常笑引以为达言。

以上摘自《遇安斋证治丛录》

翻译：

中暑挟痰案

黄母邝太夫人，时年七十六岁，从广西巡抚衙门回广东香山老家居住。邝太夫人为黄植庭老师原配，是我的师母，平素身体肥胖痰多，因患有足疾，故行动较少，于盛夏时节突然跌仆病重。

几个世交老兄力邀我前往诊治。太夫人脉象洪大有力，面色晦暗阴浊，嘴唇深红，舌苔厚腻，腋下多汗，高热，口渴多饮，言语不清，口角流涎，神志模糊，二便失禁。我说：这是因为感受了盛夏时节的暑热邪气，扰动了内伏的湿痰，浊邪弥漫三焦，调畅枢机，当在胃肺。王世雄（清代温病名家）引《内经》说：在天为热，在地为暑，断定暑即是热。太夫人是富贵人家，居住的庭院原本清凉，暑天又过食寒凉瓜果，以致寒湿内蓄。说暑有阴阳，说法不对。但暑邪有兼湿的，也有不兼湿的。湿温如果已经化热，便不宜治湿，即使清热兼治湿邪，也不宜发汗，香薷饮是不宜使用的。暑邪外侵，与体内的湿痰相互交织，白化汤是不可用的。二便失禁，小承气汤更不可用。病发三天，某医四诊，以其年老，谈经说古，竟说是风门直中类中之类的内伤杂病，乱投续命汤、风引汤、地黄饮子等方药。正象陈邦瞻在《宋史纪事本末》所说的“宋人议论未定，（金）兵已渡河”，病情危急，还在高谈阔论，是不切实际的。这样的脉证，应知是中暑。引伸来讲，肺脏形如海绵，富有弹性，内部有很多细小的气道通气，随胸腔容积而收缩或舒张，形成呼吸运动。与支气管相连接处是肺门，暑热蒸烁，水湿痰液，熬成粘稠的热痰，阻碍肺门气机出入，因此语言不清；气机阻滞失于收摄，所以口角流涎。头是精明之府，肺吸纳天然清气，气道阻滞则吸清吐浊功能受阻，清气不上达清窍，头脑失其清明，感觉和运动因此不够灵敏；热迫下注，所以二便失禁。形势危急之际还在高谈阔论，病情只会越来越重。治疗上如果不清肺胃，通经络，涤胶痰，如何能治愈？前贤说“温者暑之渐，暑者温之极”，是需要紧记的。

药用鲜藿香叶六片，捣碎入茶碗，加盐七颗，沸开水泡入，盖密和暖，取饮。鲜藿香叶气味辛烈，通气解暑，祛逐秽痰，如果暑病高热口渴，用石膏、羚羊角、犀角也无效的，饮鲜藿香叶水二三次，往往有效。方拟通络饮：鲜荷叶边、西瓜翠衣、丝瓜络各三钱，扁豆花二钱，去竹叶、银花，加六一散（布包）二两，射干、真建兰叶各二钱，橘红花、羚羊角各八分，煎好后加入鲜竹沥一两。藻泉世兄亦知医理，问六一散何以重用？我说：肺与大肠相表里，肺清则热不下迫。西医认为水进入胃以后，如果吸收功能好的话，水分可快速排空。滑石外疏毛窍，内透湿热，胃吸收功能好的话，水湿就不会直接下行大肠，而是通过水液代谢从膀胱排出，因此不但可止大肠之泻，而且胃气还可借此恢复。这是金元名家刘河间的得意之方，滑石正是起重要作用的药物。如果敬畏前医年老，听从他的话而固涩大小二便，邪热无从下泄，可能会上逆而导致其它病变，藻泉兄听后终于明白了。此类药物服了三剂，发热虽退，但神志尚未完全清醒。再服五剂后，腹泻虽止，但小便仍多。我说：不用担心的。改用千金三仁汤：滑石（布包）一两，厚朴一钱，法夏二钱，白蔻仁八分，去竹叶、通草、杏、苡，加花礞石、真兰叶各三钱，射干、甜蒡苈各二钱，橘红花八分，煎好药后加入竹沥一两。此外，或加丝瓜络、扁豆花、土茵陈各二钱，郁金、炙皂荚仁各一钱半，煎好药后，加入煅皂荚五分、牛黄六分内服。只有滑石一两，竹沥一两，始终未曾减去。如果口渴或汗出严重，则加石膏四五钱，知母三钱。因其言语不是完全清晰，因此要注意治其热痰。左脉渐缓，右寸关如前，因此要注重通降肺胃之气。使用此类药物大约一个多月后，诸症大大减轻了。此后清养肺胃，以陈夏六君汤去术为主，用高丽参一钱半至二钱，云苓二钱，甘草三分，陈皮六分，半夏一钱半，加桑螵蛸、淮山药、覆盆子各二钱，石菖蒲、全麦冬各二钱，五味子三分，茅根四钱，金钗斛、鲜枸杞根各三钱，川木瓜一钱半，又调养了一个月，终于痊愈。

太夫人过八十岁大寿时，藻泉兄对我说：家母年高病重，小便失禁，用滑石超过三斤，老兄还记得吗？我说：学问观其大，渭水汇其通，一孔不能通五洲，一人不能备万能，一书不能代万卷。药有分量，病有轻重。无病时养身，有病时治病。辨其所应辨之症，治用其所应用之药，完全在于医生经验学识，至于年老年幼，并未作过统计。正如魏文帝在《典论》中说的那样，病人的内脏如果能开口讲话，医生将被吓得面如土色。辨证不对病情就会加重，药用对了病邪就会退却。病情加重就说明辨证用药错误，病邪退却即说明辨证用药正确。如此说来，病人的脏腑何尝不是在用某种语言以表达呢？只是在临床诊治疾病时，医生肯听不肯听而已。此后藻泉兄经常笑引以作金句。

按语

1. 辨证方面：患者病发于盛夏时节，虽然年老，面色晦暗阴浊，神志模糊，言语不清，口角流涎，二便失禁，但嘴唇深红，腋下多汗，高热，口渴多饮，舌苔厚腻，脉洪大有力。太夫人是富贵人家，居住的庭院原本清凉，暑天又过食寒凉瓜果，以致寒湿内蓄。考虑其病因病机是外感暑热邪气，扰动内伏痰湿，浊邪弥漫三焦，阻滞气机升降出入，病位在胃与肺。

2. 治疗方面：治疗上以清肺胃，通经络，涤胶痰为法，先用鲜藿香叶加盐，泡沸水取饮。刘蔚楚先生认为鲜藿香叶气味辛烈，有通气解暑、祛逐秽痰之功，如果暑病高热口渴，用石膏、羚羊角、犀角无效的，饮鲜藿香叶水二三次，往往有效。后用通络饮去竹叶、银花，加六一散，其中重用滑石总量超过三斤，意在疏透清热。症状减轻后，改用千金三仁汤通降肺胃之气，清热化痰利湿。病情逐渐好转，以清养肺胃为主善后，方用陈夏六君汤加减，既健脾和胃，又化痰理气。

3. 医德方面：患者发病才三天，请了某位老医生四次诊治，认为是风门直中类中之类的内伤杂病，连用续命汤、风引汤、地黄饮子等方，不但无效，反而越治越重，以致太夫人出现神志模糊，言语不清，二便失禁等重症。刘蔚楚先生认为患者这样的脉证，连普通医生也能判断是中暑。如果听从这位老先生的话，用固涩大小便的方法去治疗，会令邪热无从下泄，可能会上逆产生其它病变。令刘蔚楚先生看不惯的是，这位老先生倚老卖老，在患者病情如此危急之际还在高谈阔论，谈经说古，是不应该的。本案劝谕后人，医生应该注重医德，钻研医术，才能救死扶伤，更好地为病人服务。