小儿夜游惊惕作柴胡龙牡眠睡安（王滢）

求道

时间：2023-09-20

赵某，性别男，7岁11月，因夜眠差至老师门诊就诊。

初诊（2023年5月7日）：

主诉（家长代诉）：睡眠不安1年余，加重2月。

现病史：1年余前患儿出现夜间惊醒有幻觉、哭闹害怕、自行走动，早晨醒后不自知，1年级发作4次，2年级仅4、5两月发作15次。平素受哥哥惊吓。日间有害怕，平时上课不专心，易走神，小动作多。

舌脉：舌淡暗苔白厚，脉沉。

辅助检查：2023年4月14日我院25-羟维生素D两项(D2+D3)、微量元素7项、血细胞分析五分类、脑部MRI平扫未见异常；脑电图/脑电地形图诊断意见：大致正常儿童脑电图/脑电地形图。

西医诊断：睡眠障碍（睡惊症睡行症）

中医诊断：夜惊夜游症

证型：少阳经气痞塞证

治法：和解少阳，镇惊安神

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减

北柴胡10克黄芩片5克

法半夏5克党参10克

炙甘草10克生姜10克

黑枣10克牡蛎20克

龙骨先煎20克

丹参10克珍珠母20克

制远志10克石菖蒲10克

钩藤后下10克

蒺藜10克

上药加水800ml，煎至200ml，二煎，日一剂，分二次温服。

二诊（2023年5月28日）：

家长诉患儿从中药干预第4天起症状好转，无夜间起床。因未挂到号停药1周，停药后患儿有夜间起床、但无自行走动，惊恐较前改善，情绪稳定许多。

处方：上方去党参、炙甘草、生姜、黑枣，加煅磁石先煎20克。

三诊（2023年6月4日）：

家长诉上症好转，患儿6月2日、6月3日夜间起床步行至另一房间，但无哭闹。追诉既往患儿遇热易发作。

处方：上方去丹参、蒺藜，加桂枝10克、茯苓10克、蝉蜕5克、姜僵蚕10克。

四诊（2023年6月11日）：

家长诉本周患儿没有无意识起床，本周只有昨晚2次有自主意识起床，并很快再次入睡，症状明显好转。

处方：上方去石菖蒲、桂枝、蝉蜕、僵蚕，加清半夏10克，加重茯苓至30克。

临证体会

本案患儿睡眠不安症状，西医诊断考虑并发睡惊症与睡行症。睡惊症，以极度恐惧、焦虑和明显的自主神经症状为临床表现，常伴有令人惊悚的尖叫或哭闹，次日不能回忆；睡行症，有复杂的运动性自动症表现：如做一些刻板、无目的动作，持续数分钟后自行躺下，继续睡眠。偶有缓慢起床后，不停地往返徘徊或离开床到处走动，然后又上床睡眠，次日不能回忆。本案患儿早晨醒后不自知，行脑部MRI、脑电图未见异常，故可与梦魇、睡眠相关性癫痫等疾病鉴别。

两者均常于青春期前起病，以4-12岁儿童最常见，通常发生于夜间睡眠的前1/3阶段，同属NREM异态睡眠。NREM期异态睡眠的诊断需满足以下标准（ICSD-3）：A.反复发作的从睡眠中不完全觉醒；B.在发作过程中对他人的干预缺乏反应或反应异常；C.有限的（如简单的视觉情景）或没有想过的认知或梦的景象；D.对发作过程部分或完全遗忘。同步视频多导睡眠监测（vPSG）是诊断的金标准，但检出率低且非必需条件，对临床症状明确或不复杂者其价值有限或无需检查。

睡行症与睡惊症的发病机制暂不明确，发生可能与过度疲劳、压力过大、过分担心或睡眠时间不足因素有关，儿童患者病因主要有遗传因素及心理因素。小儿夜惊发作的严重程度和频率与年龄、性格有关，年幼、敏感、胆小的儿童易发生。因此应使患者睡眠时间充足，规律患儿作息时间、创立良好睡眠环境、避免患儿惊吓。西医治疗方面，心理治疗有一定效果，严重者如发病伴危险动作或发作频繁、痛苦难忍，必要可选择药物治疗，如苯二氮卓类、抗抑郁剂等，但存在停药或忘记服药的反跳性以及一定程度的药物依赖性。

尤其对于青春期前发病的儿童来说，睡行症与睡惊症可在青春期后渐趋停止，对于现阶段受发病困扰的患儿是否采取西药治疗，其利弊及成效需要慎重考虑。本案患儿初诊服中药第4天即见症状改善，也与中医认为小儿“脏腑清灵，随拨随应”之特点相应，患儿无其他不适、未见药物副反应，体现中医药治疗小儿夜惊的优势。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原方用于治疗伤寒误下后，肝郁气滞、虚实寒热互见之少阳证，此证表里俱病、虚实错杂，而以“邪郁少阳、枢机不利”为病机关键。气机壅滞，经气不利，久则肝郁化热，痰火内扰，烦惊谵语。李赛美教授称其证为邪气弥漫烦惊谵语证，或心胆不宁证。

原文方药组成为“柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）”，方中以柴、芩解郁清火，姜、夏辛散开表、降逆化痰，参、枣、草扶正补中，桂枝平冲降逆，又配茯苓以利水、通利三焦，大黄清热，龙骨、牡蛎、铅丹潜镇安神，全方共奏调畅气机、通阳泄热、镇惊安神之功。

《小儿药证直诀》云：“五脏六腑，成而为全……全而未壮”，“脏腑娇嫩，形气未充”是小儿的生理特点，心理上则体现为神志怯弱，心神不足。吴鞠通云“小儿神气怯，易于感触”，故小儿遭遇情志刺激后容易发病，又为纯阳之体，故发病易从阳化热。本案患儿年七岁，睡眠不安、夜惊、梦游症状与受他人惊吓有密切关系，脏腑娇嫩、心神怯弱，惊恐忧思又进一步耗伤气血，无以荣养五脏六腑，故见舌淡暗，幼儿反见脉沉；病程一年余，情志不畅、气机郁结、化生痰热，邪气壅盛，则见苔白厚。

当以“疏血气，令条达，致和平”为治则，合以镇惊安神。初诊方拟小柴胡汤加龙骨牡蛎汤加减，以柴胡、黄芩透邪解郁清热，生姜、半夏化痰解表，因患儿气血虚弱，故保留党参、甘草、大枣以补中，以珍珠母代铅丹，配伍龙骨、牡蛎重镇安神，加远志、石菖蒲化痰开窍，加钩藤、蒺藜清热潜阳平肝，加丹参清热活血除烦。本方气血同调，兼顾小儿体虚，清热镇惊祛痰，使枢机得利，则神魂自安。二诊收到肯定疗效，效不更方，继以此法，去甘缓之参、枣、草，予煅磁石加强清心安神之力。三诊患儿无夜惊发作，考虑浮火既清，去钩藤、蒺藜，加桂枝平冲降逆、茯苓健脾通利三焦，患儿家长追诉既往遇热乃诱发因素，加予蝉蜕、僵蚕，取升降散之意，两药相伍则涤热逆浊，清郁里之热。四诊患儿症状无再发，仅有两次有意识起床、可再入睡，症状进一步改善，考虑热浊邪消，则中病即减苦寒镇惊之品，重用茯苓善后，以顾护中焦脾胃生气。