患者，男，67岁，主因“劳累后胸骨后闷痛2个月”就诊。

首诊2021年2月5日

老年男性，腹型肥胖，BMI29.3kg/m2，自诉2月前搬运重物时有胸骨后闷痛症候，经休息10分钟后症状有好转，自觉若含服速效救心丸后症状能较快缓解。

平素稍活动即全身汗出，脾气略急躁，饮食正常。入睡困难，时长6小时左右。夜尿多，3-4次/夜。大便略干，日一次。舌质暗，苔黄厚腻、裂纹，脉弦滑。既往高血压、高脂血症病史5年，控制尚可。吸烟史30余年，每日20支。

2021年2月2日冠脉CTA：LAD50-69%，D170-90%，LCX50-69%。

西医诊断：不稳定型心绞痛冠心病 高血压 高脂血症。

中医辨病胸痹，辨证为痰浊内阻，气陷血瘀。

枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤：

枳实 10g，薤白 30g，桂枝 10g，姜厚朴 12g，瓜蒌 30g，党参 15g，生黄芪 30g，柴胡 10g，桔梗 10g，知母 15g，醋三棱 12g，醋莪术 15g，益母草 30g，山茱萸 15g，法半夏 30g，炒僵蚕 30g，炒苍术 30g，黄连 10g。

14 付，日一剂早晚分服。

二诊2021年3月15日

患者诉服中药汤剂期间胸闷几乎未再发作，因为过春节，中药停用后，胸闷痛症状复发，每日1-2次，自汗。心烦、不渴。

期间曾到阜外医院住院治疗，冠脉造影示：LAD50%，D170%，LCX60%。

口服药在原有基础上强化抗血小板聚集作用加硫酸氢氯吡格雷75mgqd，控制心率琥珀酸美托洛尔23.75mgqd，扩冠予单硝酸异山梨酯片20mgbid，预防冠脉痉挛予地尔硫卓缓释片90mgqd。

但胸闷症状未见好转，心烦，易汗出，尤以上半身汗多。饮食可，睡眠差，起夜3-4次。大便干燥，1-2日一行。

舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑右大于左。考虑患者上湿下燥，本虚标实故用：

大陷胸汤合升陷祛瘀汤：

芒硝12g，生大黄15g，甘遂1.5g（打粉装胶囊），党参20g，生黄芪30g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母15g，三棱15g，莪术15g，益母草30g，山萸肉15g。

三诊2021年3月22日

患者诉服用上方后胸闷症状未再发作，出汗及心烦较前明显缓解。

夜尿减少2次，舌质红，苔黄腻，少津，脉弦滑。

服药后大便2-3次/日,急迫稀软便，但排便后觉得通体舒适，诸证缓解。大陷胸汤中病即止，继以枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤善后。

2021年4月6日

随访患者诉胸闷痛症状未再发作，感觉身体恢复至发病之前的状态。

解读：

大陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”

曹颖甫曰：

世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。

本案患者腹型肥胖，BMI29.3kg/m2，劳累时有胸骨后闷痛症候，平素稍活动即全身汗出，脾气急躁，便干不畅。舌苔黄腻，脉弦滑。此为“胸隔有湿痰，肠中有燥热”，即上湿下燥。故必用甘遂，方能祛膈间之湿痰，用硝黄，祛肠中燥热，釜底抽薪。

曹颖甫曰：太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化粘痰。承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。本案患者服用大陷胸汤后胸闷痛症状明显缓解，之前活动后易汗出，尤以上半身汗多症状亦十去其七，家人诉心烦气燥之感几乎消失。

但应注意大陷胸汤必为峻猛之剂，《素问·五常政大论》“大毒治病十去其六”中病即止。该患虽有上燥下湿，但其主要的致病病机为气陷血瘀，为本虚标实之证。

故用升陷祛瘀汤善后，患者胸闷痛症状未再发作。