齐，男，36岁，四川人。2019年4月30日初诊：诉饮食稍有不慎（包括油腻、辛辣、生冷）即腹泻，时已3年，泻前腹痛，泻后舒畅。口干苦，夜间吐唾常夹灰褐色物，夜尿频。左上臂沿手阳明循行部位生暗红色疹点。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。

白参10g，茯苓15g，白术15g，扁豆15g，陈皮10g，防风10g，炒白芍30g，桔梗10g，神曲10g，山楂15g，石榴皮15g，赤石脂10g，炙甘草10g。×14付

辨证思路分析：患者以腹泻为主诉，有明显饮食不慎之诱因，饮食不慎则损伤脾胃，脾虚运化无权，湿浊内生，经云：“湿盛则濡泻”，且病程长达3年，泄泻日久，脾胃更伤。肝属木，为刚脏，易克伐脾土，今脾气亏虚，则肝气乘脾，故见泻前腹痛，泻后痛缓。故考虑本病病机为脾虚湿盛，肝气乘脾。脾虚不能升清，以致胃浊不能下降，胃气上逆则吐唾常夹灰褐色物，口中难免有所残留，故可见口苦。脾虚湿盛，气化不利，水津不布散于上，故口干。脾气弱，升清无力，加之湿邪下注，故夜尿频。久泻3年，大肠传导失司，大肠经经气不利，气血失和而致血瘀，故见暗红色疹点。

治宜健脾渗湿，抑木扶土，方用参苓白术散合痛泻要方加减。

方以参苓白术散益气健脾，渗湿止泻，其湿不甚，故去薏苡仁、山药，痛泻要方抑木扶土，寓疏于补。神曲、山楂健脾胃，助运化；石榴皮、赤石脂收敛止泻。

2019年5月14日二诊：服前方，口苦减，但腹泻、唾液中夹带灰褐色物仍未改善。再问，患者补充说食冷、吹空调即腹痛，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。

白参10g，茯苓30g，扁豆10g，白术10g，附片10g，干姜10g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，五味子10g，陈皮10g，防风10g，炒白芍20g，山楂30g，神曲10g，赤石脂10g，炙甘草10g。×20付

辨证思路分析：前方收效甚少，详细追问病史，诉其食冷及吹空调即出现腹痛，提示患者脾虚不能健运的同时，存在脾肾阳虚。故用附、干姜温补脾阳，附子辛温大热，其性善走，里达于脾胃而温痼冷；干姜气足味厚，暖脾胃而散寒。二药伍用，温里散寒之力倍增。前人谓“附子无干姜不温”，即是此意。四神丸主治脾肾阳虚之五更泄泻，与本病病机相契合。方中补骨脂补命火，散寒邪；肉豆蔻温暖脾胃，涩肠止泻；五味子收敛固涩；上三味共奏温肾暖脾，涩肠止泻之功。

2019年6月20日三诊：诸症大减，一般情况无腹泻，惟饮冰水腹泻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。病遂向愈，说明治疗已中病机，故守方15付。

注：此案一诊无效，失误在问诊不周，遗失阳虚病机。