慢性肾衰持续尿急案（欧阳卫权）

白术

签约讲师

时间：2020-09-03

转自公众号

时间：2019年10月18日8：30-9：30

地点：广东省中医院肾内科病房示教室

患者:吴某，女，37岁

现病史：

患者2012年4月发现肌酐升高，考虑为慢性肾衰，于2013年2月开始行腹膜透析治疗。2019年5月患者因腹胀腹痛寒战发热伴明显尿急感来我院就诊，行相关检查，提示宫颈炎（支原体感染）、腹膜炎，给予抗感染治疗后，尿急症状稍有缓解，但出院期间，尿急感仍持续存在，时轻时重，严重时伴有心慌心烦、辗转难眠。2周前患者尿急感再次加重，于外院妇科就诊，诊断“阴道炎”，予抗感染治疗（具体不详）后患者症状稍改善，现患者为求进一步治疗，由门诊拟“慢性肾脏病5期”收入我科。

刻下症见：

神清，精神疲倦，乏力，口干口苦，偶有头痛腰酸，无寒战发热，无恶心呕吐，无头晕，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，无腰痛，明显尿急感，双下肢无明显浮肿，纳一般，眠差，无尿，大便量少，成形，日一行。

平素症见：

四肢肤温稍凉，无恶风畏寒，喜饮温水。

月经史：

月经初潮15岁，平素月经不规律，约30-60日一行， 5天干净，量少，偶有痛经， LMP: 2019-9-15，已婚，育有1子，否认妊娠可能及近期生育要求。

既往史：

心功能不全，心功能4级；轻型B型地中海贫血；慢性浅表性胃炎伴糜烂；食管炎；左侧卵巢囊肿；宫颈纳氏囊肿；抑郁症；继发性甲旁亢病史。

目前诊断:

中医诊断:

1.慢性肾衰

西医诊断:

1.慢性肾脏病5期

2.腹膜透析

3.慢性肾脏病5期贫血

4.肾性高血压

5.肾性骨病

6.原发性甲状腺功能减退症

7.抑郁状态

8.β型地中海贫血（轻度）

9.乙肝表面抗原携带者

10.混合痔

11.手术史（甲状旁腺切除术）

入院后请了妇科会诊，考虑慢性阴道炎，给予克霉唑塞阴道治疗及中药内服治疗未效。

查房会诊要求：解决患者持续尿急的问题。

欧阳卫权主任查房，收集四诊信息如下：

患者尿急感持续存在，严重时伴有心慌心烦、辗转难眠，无尿痛，无尿路灼热感，无尿（透析6年），小腹稍胀。外阴稍痒，局部无灼热感。疲劳，腰酸，犯困，手足冷。心烦，心慌，睡眠差，因尿急影响睡眠，入睡难，梦多。口干甚，口苦，喜温饮，饮水多则欲吐。胃纳一般，大便量少。

舌：舌淡暗，苔白厚腻，中裂纹；

脉：左脉弦，关滑，右脉稍弦，双脉重按稍无力。

这个病人的特点是，长久不能缓解的小便急。因为肾衰，没有小便。之前有小腹胀，现在好转，但还有一点，揉按无缓解。无尿痛，无尿路灼热感，但烦躁。口干苦，口特别干，喜欢喝热水，但是因为肾病，不敢喝太多。这就是“其人苦渴”的特点，如果熟悉《金匮》条文的话，应该会考虑到栝蒌瞿麦丸。栝蒌瞿麦丸治疗小便不利，有水气。

五苓散，真武汤，柴胡桂枝干姜汤也治疗小便不利，怎么鉴别？

我提出“方对”的概念，即从六经阴阳不同的层面分析相近的一对方子的异同。比如葛根汤与桂枝加葛根汤是一个方对，是在太阳阳明层面，一个有汗，一个无汗；麻黄汤与桂枝汤也是一个方对，在太阳表证层面，未入阳明。栝楼瞿麦丸与五苓散也是一个方对，均治小便不利。瓜蒌瞿麦丸在少阴阳明，五苓散在太阳阳明，均针对阳明、水饮，只不过一个少阴，一个太阳。五苓散涉及的阳明不似猪苓汤那样热，猪苓汤证阳明热伤津液，单纯用针对阳明药，利阳明的水热互结，又用阿胶补阴。五苓散证脉浮滑，栝楼瞿麦丸证脉沉细偏滑，方中用到瞿麦，针对阳明热，用瞿麦通淋，用瓜蒌根、山药治疗伤津。这个病人阳虚水饮，兼夹阳明热。

她左脉弦，关滑，重按稍无力。脉弦主水饮、痛证、少阳郁。她心烦，眠差，心慌，虽然少阴阳虚也可能会出现这些症状，但是她左脉弦，有少阳郁，用四逆散。四逆散为气郁证，也治小便不利。《范中林六经辨证医案》中，范中林治疗慢性泌尿系感染，均用四逆散加茯苓30g，桔梗30g。茯苓利水，桔梗散结，调畅气机。如果气郁，小腹胀非常突出，用四逆散加茯苓、桔梗要比其他利尿通淋药效果好，只要小腹胀，就有机会用。

柴胡桂枝干姜汤也治疗小便不利，这个病人口渴，小便不利，烦躁，似乎也可以。但是柴胡桂枝干姜汤解决不了她的小腹胀。四逆散里有枳实芍药散，气血都兼顾到了。这个病人病位在少阳、少阴兼阳明。用方瓜蒌瞿麦丸合四逆散加桔梗，这样才比较全面。

处方如下：