阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

关于张仲景的建中思想，我们在学习伤寒论的时候知道，张仲景在处方用药的时候，首先考虑的是脾胃之气是否充足，身体的脾胃居于最中间，就好像一个维持身体正常运转的轴心一样，在治疗疾病的时候，尤其是一些虚劳病，首先会从脾胃这个轴心出发，在祛病攻邪的时候，首先把中焦稳固住，然后在脾胃这个轴心之外，加上作用于外围的药物，从而调整身体的气机，恢复气机正常升降出入。

在伤寒论中，小建中汤和小柴胡汤都是以建中思想为主的，而且在伤寒论中，张仲景把小建中汤和小柴胡汤穿插着来讲，当出现中气不足气阴两虚人体虚损的时候，首先要以建中为主，小建中汤是以建中为主的方剂，涉及的范围是以中气不足为主，小柴胡汤也是以建中思想为主的方剂，但是小柴胡汤治疗的病症要更复杂一些，以中气不足并伴有少阳证，上下痞塞不通，肝气郁结，上热下寒，寒热交错，情况要更复杂。这时，在伤寒论100条中说，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

这两个方剂是最常用到的治疗身体中气不足，津液不行，虚劳日久，饮食劳倦，各种手术放化疗之后，过度治疗导致的身体虚损。

关于这两个方剂的运用，在临床遇到很多的疑难重症，运用这两个方剂，起到很好的治疗效果。

我们理解的意思就是说，患者出现腹痛，是里气已虚，腹中痛已入太阴，要先给予小建中汤治疗，若得内气充实或可自解，若不解再以小柴胡汤扶正祛邪，从外而解，此寓有“攘外必先安内”之意。在用小柴胡汤的时候，也是延续了之前小建中汤的建中思想，在这里生姜用到了三两，用意就是配合甘草、大枣，建立中枢的秩序，当小建中汤不能够完全解决腹中急痛，肠胃不适的症状时，这时就需要在小建中汤的基础上加了作用于外围的药物，也就是小柴胡汤，在小柴胡汤中，建中固中的药物还是用的姜草枣，同时外围加了人参益胃气，生津液，借助轴心生姜的生发辛散，以达到使身体气机上升的目的，而沉降收敛的药物，小建中汤是用了芍药的酸敛以达到身体气机的沉降，而小柴胡汤虽然没有用白芍，但是用了降逆止呕的半夏和清解少阳阳明郁热的黄芩，而且在小柴胡汤的后文中说道，“若腹中痛去黄芩，加芍药四两……”，所以腹中急痛先以小建中汤治疗，不差者就是说用小建中汤无效者，又以小柴胡汤，说明小柴胡汤本身可以治疗腹痛，小柴胡汤也是在小建中的基础上，通过增加作用于身体外围的药物，从而使身体的升降运动的秩序恢复井然，但是，小柴胡汤虽然肠胃症状比较多，但已经不是以肠胃症状为主了。

关于小柴胡汤的认识，伤寒论第96条中明确标明小柴胡汤证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这是小柴胡汤的四大主证，同时还有七个兼证，即胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之，同时我们再看伤寒论中少阳病的提纲，少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。从小柴胡汤的条文我们可以看出小柴胡汤显然已经不是以脾胃症状为主了，小柴胡汤证还存在身体上下痞塞不通，肝气郁结，上热下寒，寒热错杂，情况要更复杂。但是我们看张仲景在用药的时候，保护脾胃固住中轴的药就用到了人参、甘草、生姜、大枣，也就是以甘草建中为中心的脾四味，在这里用到脾四味的用意就是在治疗用药时还是要以脾胃为轴心，从脾胃轴心这个中心点出发，同时在外围加了相应的药味，去斡旋身体失调的气机，保护胃气，恢复身体正常的升降出入，使上焦得通，津液得下，胃气因和。

这就是我们常说的少阳病小柴胡汤的三个提纲，四大主证，七个兼证，虽然很多人每天都在用小柴胡汤，无论是否明白小柴胡汤的方义和适应症，都开出这个方子，关于小柴胡汤的药味和方义用意为何，都值得我们去深入研究和探讨，我们深入学习研究小柴胡汤的适应症，对我们理解和运用小柴胡汤治疗各种疑难杂症会有很好的临床意义。

虽然小建中汤和小柴胡汤的药味组合大不相同，所治疗的病症也多有区别，小建中汤针对的心中悸而烦，或四肢酸痛，或虚寒腹痛，或衄，或五心烦热，是虚寒或虚劳的模式，而小柴胡汤所针对的病症是身体表里上下痞塞不通导致的，身体失衡的情况比较明显，但小建中汤和小柴胡汤在治疗这些病症时的中心思想是类似的，首先要建中固中，然后在这个基础上增加了外围药物，从而增强整个方剂作用于人体的力度。

我们接着看伤寒论中关于小柴胡汤的条文。        

伤寒论第230条中说到，阳明病，肋下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，这就说明小柴胡汤不仅仅是个和解少阳的方剂，小柴胡汤能够使上焦得通，津液得下，这就说明方剂中的药物其实也是在恢复身体的升降出入，首先用姜草枣稳固中州之后，借助外围的药物使身体该升的升，该降的降。

在临床当中应用小柴胡汤的时候，一些柴胡体质的患者少阳证伴有腑气不通，津液不行，舌苔干厚腻，饮食不下等问题，这时就合并为阳明证，张仲景在治疗时首先用的是小柴胡汤，而没有用通腑泄热的大柴胡汤，小柴胡汤用后上焦得通，津液得下，胃气因和，所有的症状随之而解，我在运用小柴胡汤伴有阳明腑实证的时候，用还是不用承气类方，关键是看患者的体质，体质偏少阳小柴胡体质，少阳体质的特点体形干瘦，面色暗黄，肌肉坚紧，表情抑郁，这时应该先解少阳，和解少阳之后阳明就通了。

伤寒论第99条说，伤寒五六日，身热恶风，颈项强，肋下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之，在这个条文中说道，伤寒后，身体发热，怕冷，颈肩背肌肉强硬，我们不能一看到身体有表证或者颈肩背不适，就要用葛根，在这里用到了小柴胡汤，也可以使身体表证解，舒缓紧张的肌肉，其实小柴胡汤的解肌作用，也是首先在守固中焦的基础上，加了作用于外围的药物，因为战事发生在身体体表，就好像是国家的边关，这时，要想把外敌赶跑，就要依靠脾胃来源源不断的为前线输送能量，这样后续能量跟上，才能有效并迅速的把身体的外邪驱除。

这种情况临床中最为常见，其实是否要用解表药，关键要看患者体质和病症，如果是单纯表寒需要用解表药驱散外邪，但很多患者是表证常携带或者是疾病延迁不愈带有表证，已经到了少阳经，这时在治疗时就需要和解少阳，如果需要解表可以配合解表药，有的患者肌肉坚紧疼痛，常年吃解表药也有效但效果却不理想，疾病延迁，身体营卫不和，这时如果用小柴胡汤和解少阳，正气充足，邪气自然祛除。

伤寒论第146条说，伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之，柴胡桂枝汤就是小柴胡汤减半然后加入桂枝汤，我们从方剂条文可以知道，此时人体已经不单纯是存在少阳证了，其实身体的中气已经受损了，中枢受损之后，中轴运转就会失调，这时太阳也会出问题，这时在用小柴胡汤调整中轴运转的同时，加入了桂枝汤，桂枝汤在这里的作用就是推动帮助小柴胡汤更加有力的恢复中轴的运转，桂枝汤可以使营卫坚固，所以在柴胡桂枝汤里面，就是在用桂枝汤的调和营卫的同时用小柴胡汤恢复中轴受损的局面。

这里讲的柴胡桂枝汤，其实就是中气不足少阳不和，又有表证，在小柴胡汤中加了桂枝汤，我们叫少阳太阳合病，在这种情况下，如果单纯用小柴胡汤解表力度差，单纯用桂枝汤又不能和解少阳，这时用柴胡桂枝汤既解了表，又增强了建中和解少阳的力度，往往用很小的剂量就能取得很好的效果，张仲景在伤寒论中用柴胡桂枝汤时，药量减半使用，效果也是非常明显的。其实临床中柴胡桂枝汤应用的范围非常广，很多患者身体既有表证又有少阳证，表现出来的症状很多，浑身哪都不舒服，骨节酸疼，肌肉僵硬，浑身怕冷，后背肩颈疼痛，胃口不好，食后恶心，口苦口干，心烦，心情抑郁，这时就需要解表和解少阳，稳固中气，用柴胡桂枝汤。我在应用柴胡桂枝汤的时候，用量按常规用量，不用减半效果更好。

从伤寒论中，用到小柴胡汤的条文我们可以看出，小柴胡汤既可以解表又可以通里，更能够和解少阳，小柴胡汤中的药物，就是用姜草枣先稳固身体的轴心，在这个轴心就存在一个升降运动，同时利用轴心旋转和外围药物的力量调整身体枢机不利的局面。

我们说再好的士兵上阵打仗，也要听从中央的指挥，遵循中央的调遣，而方剂中起到中央调遣作用的就是身体的枢机，而作用于枢机，使枢机正常发挥作用的就是药物姜、草、枣。

柴胡类方剂的运用中，身体多有少阳证或兼有太阳证，所以在用药时，既要兼顾身体脾胃受损的症状，又要顾及身体营卫不和，常携带的表证。

还有一个方剂是少阳阳明合证，那就是大柴胡汤，但即使是有阳明里实证，阳明腑气不通的症状，张仲景在用药的时候，依然会顾及到中焦脾胃，所以方中用了生姜这味药，生姜在这里的作用就是在发散泻热的同时，升发脾胃的阳气，防止在用了枳实、大黄这类药物时伤及胃气，更加使呕吐的症状加重，所以加了生姜、大枣能够保护胃气，而且我们看大柴胡汤的肠胃症状并不是痞满燥实的状态，而是少阳枢机不利，气机失调造成的，因为肝旺脾虚，肠胃瘀堵，所以大柴胡汤加生姜、大枣，其实就是疏散邪气，固中，增强胃气，提高扶正祛邪的能力。

所以我们看桂枝类方和柴胡类方，在用药的时候都是有顾及到脾胃中轴的气机是否能够正常运行，只有保证中轴脾胃之气，身体才会有抵抗病邪的能量基础，无论方剂中加了什么外围的药物，但保护脾胃保证中轴正常运转的思想是不变的。

但是桂枝类方和柴胡类方的建中思想，是不一样的，桂枝汤类方的建中思想是用姜草枣稳固中轴的基本运转，此时身体的肠胃症状并不明显，脾胃功能也没有受损，而是体表受邪，所以用姜草枣使中气充足，源源不断的为体表提供能量，使营卫调和，而柴胡类方已经有了脾胃受损的症状，涉及的面更广，身体的症状更多，脾胃功能已经受损，脾胃偏虚，肝火比较旺盛，克制脾土，张仲景说见肝之病知肝传脾，必先实脾，所以柴胡类方在用药稳固中轴的同时，加了很多外围的药物，用药物的升降运动来恢复身体的气机运动。